GASTRO

17 juin 2014

DR.AMINE ABDELKADER

GASTRO

BONJOUR

02 février 2010 

ABDELKADER_BOUGE

 

 


Photo

 

 

Spécialiste des Maladies De l’Appareil Digestif

Diplômé De l’Université De Paris  En Echographie Générale,

Diplôme Du C.E.S. Français En Proctologie Médico-chirurgicale

A.E.S  D’Endoscopie Digestive Haute Et Basse. Cathétérisme Rétrograde

Assistant Des Hôpitaux De Paris En Hépatologie

Expert Assermenté Auprès  Des Tribunaux.

Membre De La Société Nationale Française De Gastro-entérologie SNFGE

Membre De La Société Nationale Française De Colo-Proctologie

73, Bd Mohammed V-Casablanca-MAROC

Dramine73@Hotmail.Com

 www.docteuramine.com

 

أمينعبدالقادر 

إختصاصيفيأمراضألجهازالهضمي 

 أستاذ مساعدسابقابمستشفىبوجون  بباريس 

شهادةالدراساتالعليالجراحةوعلاج  البواسير 

شهادةالكشفبالصدىبجامعةباريس 

طبيب خبير محلف لدى المحاكم

الكشفبالمنظار 

الكشف بجه

 

عضو بالجمعية الفرنسية لأمراض الكبد و الجهاز الهضمي

عضو بالجمعية الفرنسيةلجراحة و أمراض السرج

ازأشعة الراديو

 

73،شارعمحمدألخامس-ألدارألبيضاء 

tél : 0522 - 27 - 56 - 65 et 0522 - 27 - 22 - 82. fax : 0522 - 27 - 56

 

 

ADRESSE_GIF

 

cacliquez_adesse

www.docteuramine.com

 

 

SITE 

z

 

Posté par gastroamine à 21:08 - Commentaires [2] - Permalien [#]


02 février 2010

MALADIE CAELIAQUE-CELIAC DISEASE--داء السيلياك،حساسية القمح

 

digestiongif2داء السيلياك،حساسية القمح
Intolérance au Gluten-Version en arabe-Dr AMINE A

 

داء السيليلك MALADIE CAELIAQUE caeliaque

gluten77777777777777777777777777777777777

 

 

 

تعرف اضطرابات القناة الهضمية بأعدادها العديدة و أعراضها المتشابهة ، غير أنها تختلف من حيث موقع موردها في أكثر من مرة.

 

نود في هذا العدد الوجيز التصدي للحديث عن موضوع يهم داءا مزمنا قد ينشأ جينيا مع الصغار و لا يستثني الكبار من حاملي جينات جهاز ه.ل.ا HLA système، يدعى عند العامة من الناس بحساسية القمح ،

 

و اسمه العلمي مرض السيلياك maladie céliaque –celiac disease.caeliaque

 

فما هو سره، يا ترى؟ و كيف يتم تعريفه؟ و ما عسى أن تكون أعراضه و أسبابه و فحصه و مضاعفاته ؟ و هل هناك من حمية أو علاج ؟

 

لداء السيلياك علاقة متينة بمناعة ذاتية يخلق الطفل مصابا بها ، و يصبح عرضة لها كل من كان جسمه بؤرة لجينات حساسية مادة الجلوتين gluten التي هي نوع من البروتينات الموجودة في القمح و الشعير و الشوفان avoineو الحنطة و بعض أنواع المكرونة macaroniالتي يجب الاستعاضة عنها بمواد تستثني الجلوتين كدقيق الدرةm55555555555555555555555555 mais و البطاطسpommme333333333333333333333 pomme de terre و الأرزriz r0000000000000000000000000000000 و الصوياsojasoja77777777777777777777777777 .

 

و تحتوي مادة الجلوتين على بروتينات الجيليادين gliadine التي تحول الأنزيمات إلى أحماض مسممة للنسيج المعوي ، تلحق أضرارا،خاصة بالغشاء الباطني الذي يلف الأمعاء الدقيقة القريبة ، فيقضي على أهدابهاv6666666666666666666666666666666666 villosités التي تعد أزغبه تزيد في مساحة الامتصاص للحقل المعوي وتلحق بها ضمورا ، كم تضمر كذلك، جزئيا، التنوءات المعوية cryptes. و هنا تتصدى المناعة الذاتية بقوات خلاياها اللمفية ، فتنجم عن ذلك أجسام مضادة للجولتين أنتيأندوميزيوم Ac-antiendomysium وأنتيترانسكلوتاميناز Ac-antitransglutaminase . تختفي الأجسام المضادة حينما تطبق قوانين الحمية ضد المواد الغذائية التي تحتوي على مادة الجلوتين . و تبرز كلما غابت الحمية لتحل محلها مضاعفات عديدة أشدها خطورة و تهديدا للحياة ، في أمد قد يكون بعيدا، هشاشة العظام و الأورام اللمفية الخبيثة.

 

بعد ما تشن المناعة حربا بدون هوادة على أنزيمات الجيليادين في محيط الأمعاء الدقيقة القريبة و الاثنا عشر،ينجم عن ذلك عدم قدرة الامتصاص لمواد ضرورية لنمو الجسم و تقوية العظام . فبقدر ما ينخفض امتصاص مادة الكالسيوم Ca-، بحد ما ترق العظام و تعظم هشاشتها ، مما يعرضها للانكسار بسهولة. و كلما قل امتصاص مادة الحديد كلما برزت أعراض فقر الدم.و عندما تنقص أحماض الفولاتacides foliques ،يتكاثر الإسقاط المتكرر. عند النساء و يبرز العقم المبكر و تقل الخصوبة. و قد تنجم عن سوء امتصاص بعض الفيتامينات أمراض جلديةPeau مثل داء القوباءHerpes و قرح الفمAphtes و أمراض الشعر و الأظافر. وان عدم امتصاص فيتامين ك Kيخلف أمراض الشرايين و الأوعية الدموية بالرغم من أن مادة الكوليستيرولCholestérol تكون عادة منخفضة. يحدث انسداد الأوعية و تنجم أورام لمفية خبيثة كطعنة نافدة في جسم المصاب.و هناك أعراض تصادف في العديد من الاضطرابات الهضمية و ضمنها التقيؤ و الألم و انتفاخ البطن و سوء الهضم...هكذا و دواليك...يتعرض الجسم لحصار فرض عليه بإغلاق معبر الامتصاص الذي يزوده بما هو في أمس الحاجة إليه من مواد غذائية و أملاح و فيتامينات و معادن بدونها يصبح استرجاع القوة و النمو مستحيلين. و تدوم العملية طوال الحياة باستثناء المدة التي تطبق فيها الحمية.

 

يتم امتصاص كافة مركبات المواد الغذائية على مستوى الأمعاء الرقيقة، بقطع النظر عن الماء الذي يلج الجسم عن سبيل الأمعاء الغليظة الصاعدة. فيزود الجسم عبر هذه القناة الدقيقة الباطنية، بمواد مجهريه، صغيرة، غير أنها ذات منافع كبيرة، تقي الإنسان و تفاديه مضاعفات لأمراض باطنية أو خارجة عن القناة الهضمية، قد تنهكه و تحفر آلاما في جسمه. و كأننا إزاء شجرة غرست جذورها في تراب معطاء، يمدها بما تحتاج إليه من مواد أولية و ماء و أسمدة، فينمو الجدع و تترعرع الأغصان لتنتج أثمارا طيبة.

 

بتطبيق نظام الحمية يستطيع المصاب أن يعيش مثله مثل سائر الناس. و لقد عودتنا الحياة الاعتقاد بان الكبار أدرك فهم للأشياء من الصغار وأجد تطبيقا لنظامها، بيد إن الأمر يختلف بعض الشيء هنا :يلاحظ أنه بقدر ما يتقدم الطفل في السن، بحد ما تتكاثر معارفه و يتزايد عدد أصدقاءه، فتراه يضيف و يضاف و يسافر و يتغذى خارج البيت ، و هكذا يصبح من العسير عليه بمكان تطبيق نظام الحمية الذي يستثني مادة الجلوتين من كافة الأطعمة والنكهات المضافة إليها، مع العلم بأن أي مخالفة و لو بسيطة ترجع عقارب الساعة إلى نقطة البداية، ثم يندلع الداء من جديد. إن الحمية عل الأطعمة التي تحتوي على ماد الجلوتين بصفة قطعية و دائمة لأصعب بكثير من جرع أقراص أدوية يوميا.

 

و تقيم مقاييس جودة التغذية بتحسن حالة المصاب على الشكل ألسريري و البيولوجي و التشريحي خلال الثلاثة الأشهر التي تلي نظام الحمية.

 

نعم يستعصى تطبيق الحمية على من لا تسمح له وضعيته الاجتماعية. وتجب مراقبة المصابين بالتحليلات الدموية و ضمنها مراقبة مضاعفة عضو الطحال الذي يعرف بارتفاع كويرات البلاكيتplaquettes كذاك مراقبة مقادير الحديد و الكالسيوم ثُم اللجوء إلى أشعة الراديو الأستيودنسيتوميتريostéodensitométr. أو جهاز الأنتيروسكانيرEnteroscanner لدراسة الأمعاء الدقيقة. و يلقح المصابون ضد الزكام و التهاب الرئة. كما يجب تزويدهم بالمواد الإضافية مثل الحديد و الكالسيوم و الفولات و فيتامين D.ويخبرنا تاريخ المرض عن تعرض الأشخاص في الماضي لإسهال متردد و مزمن ، كثيرا ما يكون له ارتباط بمرحلة الطفولة المبكرة أو اندلع في العقود الثانية،الثالثة أو الرابعة من الحياة. و انه لنادر و ليس غريبا أن يتبلور داء السيلياك في سن الستين من العمر.و من حين لآخر يقودنا السؤال إلى العثور على أفراد من الوالدين أو الإخوة مصابين بنفس المرض.و هنا يصبح اللجوء إلى المختبرات الطبية حتميا و خاصة تحليلات أجسام مضادة للجولتين أنتيأندوميزيومAc-antiendomysium وأنتيترانسكلوتاميناز Ac-antitransglutaminase.و يعد الأول أكثر أهمية من الثاني.أم استعمال أجسام النتيكليادين Ac-anti gliadine فليس ضروريا لأنه كثيرا ما يكون مغلوطا .و لدينا اليوم فحص فوري :فحص ابروكالدBrocard test .

 

و لإثبات صحة هده الفحوص نختم باللجوء إلى الفحص بالمنظار لأخذ أربعة عينات على الأقل من الجزء الثالث من الاثناعشرHelicobacter pylory .

d444444444444444444444444

تمكن طبيب المختبر العثور على ضمور لأهداب الأمعاء الدقيقة أو وجود فوج كبير من الخلايا اللمفية مع العلم بأن ارتفاع نسبة الخلايا اللمفية يوجد كذلك عند المصابين بجرثومة الأيادي الوسخةhélicobacter pylory

 

غير أن فحوص الأجسام المضادة قد تكون سلبية عند 12 في المائة حينما يكون الاثناعشر مصابا بأضرار بسيطة. و في هذه الحالة يصبح جديرا بنا اللجوء إلى جهاز ه.ل.أ.HLADQ2-HALADQ8 الذي يثبت أو ينفي وجود داء السيلياك.

 

ADRESSE_GIF

 cliquez_adesse

www.docteuramine.com

 ca

 emag

 

 

 

 

مرض ألأميبيا AMIBIASE

 

>

 

 

 

panneaux010AMIBمرض ألأميبيا 

هل الألسلام ظلم الخنزير؟

و هل للنظافة دخل في ظاهرة الإسهال؟

cochons_52يتميز البشر عن غيره من الكائنات الحية بالبصيرة و حسن التدبير و الناس يختلفون بين بعضهم في تصدد الرؤيا و قد تراهم يلتقطون الأوبئة عبر الاحتكاك المباشر بين الأشخاص أو من الطبيعة حينما يتناولون الأغذية الملوثة أو يتعرضون لسموم بعض الحيوانات أو يأكلون لحومها.

و نحن المسلمون لنا دين يحلل و يحرم ويكره و يبيح.:ما أنه يحث على الدقة في النظافة و غسل الأيادي قبل تناول الطعام و ينصح كذلك بالنظافة بعد مس الحيوانات و خاصة المتجولة منها مثل الكلاب.و مما يثير العجب أننا نشاهد الكثرة الكثيرة في ربوع العالم قد تستأنس لمعاشرة الكلاب و الخنازير بل أنها تجعل منها في بعض الأحيان وارثا لها فوق الأرض بعد الممات.

فما عسى أن يكون السر هنا يا ترى؟و ما رأي الحكيم في هدا الصدد؟لمادا حرم الإسلام أكل لحم الخنزير؟

للإجابة عن هده الأسئلة يسرنا أن نستعين باستدراج موضوع الإسهال و نحاول أن نسلط الأضواء على بعض جوانب مرض مألوف يكون ليد النظافة دخل متين فيه.ألا و هو مرض الأميبي،الداء الشائع الذي يجعل المصاب أكثر من مرة،باحثا عن أسباب الإسهال و خاصة عندما تكون الظاهرة تهم صغاره.

 

التعريف

إنها حيوانات طفيلية غريبة دائما على استعداد لمهاجمة أجسامنا وللتغذية من دماءنا و تعجز عن رؤيتها aliens046العين المجردة.تتكون من خلية واحدة و تسبب تسمما غداءينا ناتج عن تناول طعام ملوث بأكياس طفيل الأميبي الذي يدعى بأنتاميبا هيستوليتيكا الذي يعد السبب المنفرد لاندلاع هدا النوع من الإسهال.

إن لهدا الطفيل أكياسا تحميه و تتيح له العيش في طمانينمة داخل و خارج القناة لهضمية و بواسطتها يستطيع مقاومة الظروف الصعبة و القاسية للبيئة الخارجية و دلك رغم انعدام وجود درجة الحرارة المناسبة و الطعام و الرطوبة لأسنمرار الحياة.إنها تستطيع الحيات في الماء مدة شهر كامل.أما داخل الأجسام البشرية فأن طفيل الأميبي ينشط و يترعرع فينقسم و يتضاعف و عندما يتكاثر وسط الأمعاء الرقيقة فانهTOFAYLIYAT يتحرر من أكيسته ثم يأخذ الأمعاء الغليظة كموطن له جديد.و من مبادئه الشائعة أنه يهوى المغامرات و يبحث عن الحرية و لو كانت في الأماكن النائبة. فتراه مرة يرتدي أكياسه الجديدة ليتجه إلى الطبيعة حيث يتلوث الأغذية و المياه و العصائر و مرة أخرى يقتحم جدار القناة الهضمية و يقيم في الكبد و هنا يضحى العائل عرضة لخراج فترتفع حرارة الجسم و تتفاقم الأوضاع و ربما يلقى المصاب حذفه في أكثر من مرة.و إن شاءت الأقدار فان الطفيل يهاجم الرئتين أو القلب أو المخ أو كلهم أجمعين.

الإسلام و الخنزير

و في هدا الصدد نحن نود إن يعلم الناس أن طفيل الأميبي يعد أخطر الميكروبات ذات الخلية الواحدة و هو cochons_50يوجد بكثرة في براز الخنزير و ينتقل إلى طعام الإنسان بطرق عديدة فيحدث إسهالا مصحوبا بالمخاط و الدم و قد يسبب الممات عندما يثقب جدار القولون.

بللأضافة إلى أمراض أخرى كأنفالونزيا الخنزير و الدودة الشريطية التي تتواجد في جسام الخنازير فان طفيل ألأنتاميبا هيستوليتيكا ألخنزيري قد ينتقل إلى العين فيفسد الرؤيا تماما و يسبب العمى و أدا أصاب المخ فان المريض يمسي مجنونا أو مشلولا.و قد تنتج عن وجوده في عضلات القلب الذبحة القلبية.

فليس غريبا أدا أن يأتي كل دلك من الخنزير الذي يعيش على الجيفة و القاذورات و لا يقلع عنها أبدا، كما أنه يأكل براز الحيوانات الأخرى التي تعيش معه حتى و لو توافر ته الغداء الأنسب.

أن الخنزير مزرعة لمرض الأميبي . و العجب العجاب أن الحكمة تسبق المعرفة.يقول تعالى في صورة البقرة{ إنما حرم عليكم الميتة و الدم و لحم الخنزير{ُ.

نعم لم يظلم الإسلام الخنزير.أن معظم هده الاكتشافات قد تمت على يد علماء غير مسلمين.

و ليس عجيبا كذلك أن إمراض الأكياس الهيداتية تصيب الإنسان عن طريق الكلاب. و كل تصور يخالف هاته الحقائق يعد مغلوطا.

الأعراض

105إن 90 في المائة من حالات الأميبي تكون منعدمة الأعراض و يمر الداء مرور الكرام بدون أية علامة مرضية. تستقر الأكياس في القولون و تتغذى على فتات بكتيريا الأمعاء الغليظة.

غير أن الأعراض يمكنها أن تمسي و تصبح من الحدة بمكان، فتتبلور فجأة بالإسهال المكرر في صفة نوبات، مصحوبا بارتفاع طفيف في حرارة جسم العائل. و قد يكون دلك مرفقا بتضخم في الكبد و فقدان لشهية الطعام أو ألم و انتفاخ في البطن مع تكاثر الغازات الكريهة.أما شدة الألم فوق الكبد والقولون الصاعد عند المس، فهي تعد عرضا من أعراض الخراج

ABCES

 

طرق الانتشار

cochons007قد ينتقل الداء مباشرة من المصاب إلى الشخص السليم أو عبر تناول الأغذية أو المشروبات الملوثة بأكياس أنتاميبا هيستوليتيكا الذي يتواجد في الخضر أو الفواكه التي تروى بمياه المجاري أو ببراز الخنازير أو الإنسان.و يعد كذلك غسل الأطعمة بالمياه الملوثة موردا من موارد مرض الأميبيا.

 

 

 

المضاعفات

من المضاعفات الشائعة يحق ذكر-التهاب القولون الأميبي الذي يكون في أكثر من مرة مرفقا بضخم و ألم في الكبد عند المس و خاصة حينما ينشب خراج الكبد و تتفاقم الأعراض مصحوبة بارتفاع في حرارة الجسم.

- و في بعض الحالات يغزو طفيل الأميبيا الزائدة الدودية و ربما ينتج عليه التهاب الأغشية البروتونيةادا كان الشك بأن الأعراض راجعة إلى الإصابة بالأميبيا فيجب تأخر الجراحة لمدة تتراوح ما بين 48 إلى 72 ساعة حتى نلاحظ تأثير المعالجة الدوائية. 

- اختراق عضلات القولون الذي يكون كثلة تعرف بالورم الأميبي و الذي بدوره يؤدي إلى انسداد القناة الهضمية. 

- إصابة المخ و الأعصاب و الرئة بالخراريج الأميبية. 

- 

من الأكثر تعرضا لهدا الداء؟ 

bebes021                                           أطفال الأحياء الفقيرة و كل الأماكن التي تكون النظافة منعدمة فيها. 

المسافرون و الشادون جنسيا. 

مستشفيات الأمراض العقلية و كذلك من يعيش في ديار العجزة و المعاقون ذهنيا. 

المرضى المستأصل جزء من جهازهم الهضمي و المرضى الدين يعانون من انخفاض في درجة حموضة المعدة. 

مرضى التهاب البنكرياس. 

مرضى منخفضي المناعة. 

الاحتياطات و الحمية. 

-                                            medecins018تؤخذ الاحتياطات تجاه جميع الأشخاص المصابين و الدين قد تكون لهم علاقة  بالأغذية كتهيئها أو مسها و كذلك يجب أخد الاحتياط تجاه الأطفال الصغار الدين يقضون أوقاتا في ديار الحضانة.فعليهم أن يمكثوا في ديارهم ريثما يتم علاجهم.و ليس التعطل عن العمل أو المدرسة بضروري. 

- الابتعاد من المياه الملوثة. 

- إن وضع الثلج في المشروبات يمكنه أن يلحق بها تلوثا. 

- لا تشرب سوى الماء المعلب أو المسخن أكثر من ثلاثة دقائق على الأقل أو المعالج بمادة الكلوورين. 

- تجنب الأماكن و الأغذية الملوثة و لا تشرب الحليب الغير معقم أو تأكل الحم الغير مطبوخ .لا تقترب من الحيوانات الصدفية التي تباع في الشوارع.قشر الفواكه بنفسك قبل أن تأكلها.يجب أن تفوق حرارة الطبخ 75 درجة على الأقل.

- اغسل اليدين جيدا بالماء الساخن و الصابون لمدة تتجاوز 10 دقائق على الأقل بعد الخروج من المرحاض .و نستعمل نفس الطريقة حين نريد تبديل الحفاضة الصغار.و نسلك نفس السلوك كذلك قبل مس أو تهيئة الأغذية.و علينا أ ن نراعي تعليمات استعمال فرن الميكروويف. 

- يجب تنظيف الحمامات و المراحيض بطريقة مستديمة.و لا يغيب على الأذهان الانتباه إلى مقعد المرحاض و cuisiniers002الحنفية. 

- و قد يعد كذلك مصدرا للإصابة الاشتراك في فوطة مسح الأيادي و الوجه.نفضل استعمال فوطة من الورق أو آلة التنشيف بالهوى. 

- تذكر جيد اطبخ أو قشر أو اترك و ابتعد 

 

ان مسألة النظافة تثير المخاوف و نحن نأمل أن تتبلور برامج شاملة و نأخذ جميعا موقف المسئول الشجاع poubelles014الذي يحقق الهدف المنشود للوطن العزيز و يطهر مأوى ألائك الدين يفترشون العراء أو يتناولون أغذية ملوثة بالإضافة لبعض البوادي التي لا زالت تفتقر للماء الصالح للشرب في العصر الحديث. 

- ان التلوث أخطر بكثير من جل مشاكل مجتمعنا و تكون محاربته إحدى الأداة المثلى لتربية أبناءنا.الأمر في حاجة لتوعية شاملة و لسواعد أبناء الوطن.و لن يكون ليد الغير دخل في ذلك. 

bpxgcqnm                                                                               

ADRESSE_GIF

cliquez_adesse

SITE

 

25 avril 2012

Le foie et la maladie caeliaque الكبد و داء السيلياك

 
Intolérance au Gluten-Version en arabe-Dr AMINE A

 الكبد و داء السيلياكfcgifdiapgifcaeliaquedapgifp1peut_tueruepainpain

الكبد و داء السيلياك   foiegif

    الملخص: يعرف داء السيلياك بمرض باطني entéropathie مناعي auto-immune ناجم عن تناول مادة الجلوتينgluten gluten التي تمثل ابرتيينا protéine مشتقا من حبوب القمح Bl_blé و الشعيرgluten77777777777777777777777777777777777 l’orge و الشوفان l’avoine و السجل seigle .

   يبرز الداء في الأوساط المعتقدة معرضة جينيا génétiquement prédisposés .  و يعد الداء حالة شائعة، تصيب ما يربو عن 1/100 أو 1/150 من السكان. غير أن هذا التقدير متحفظ بعض الشيء نظرا لوجود حالات صامتة، متجردة من والأعراض تتطور و تستمر في التدمير في خفاء.

   و بالغم من أن الأمعاء الدقيقة تمثل الهدف و المأوى الأساسي لتمركز الداء ، فان أمراض و حالات إضافية تصاحب هذا الداء بنسبة تتراوح ما بين 20 و

   و بالرغم من أن الأمعاء الدقيقة تمثل الهدف و المأوى الأساسي لتمركز الداء ، فان أمراض و حالات إضافية تصاحب هذا الداء بنسبة تتراوح ما بين 20 و 30%  من المصابين.

  و لقد برزت حديثا عدة أصناف لأمراض كبدية أو صفراوية biliaires ترافق داء السيلياك. و نستدرج ضمن الإصابات الأكثر ترددا :التهاب الكبد السيلياكي l’hépatitecaeliaque ، و التشمع الكبدي الأصليlacirrhosebiliaireprimitiveCBP و الالتهاب الكبدي المناعي l’hépatiteauto-immune .

   و يتركز الهدف من هذا العرض على التعرض لمختلف أصناف الإصابات الكبدية الصفراوية الملحوظة أثناء الإصابة بداء السيلياك . كمن سنتصدى بالحديث عن تاريخ و فيزيوباتولوجية الداء ، ثم           عرض سبل الكشف و العلاج.

        الموضوع: السيلياك داء باطني  يمس الحصانة الشخصية l’auto-immunité . ينجم الداء عن تناول ابروتيين يعى بالجلوتين  Gluten ، مشتق من حبوب القمح و الشعير و الشوفان .و تنفرد بالإصابة فئة ما الناس ، تعتقد معرضة جينيا génétiquementprédisposés . و تقدر نسبة انتشار الداء ما بين 1/100 و 1/150 من السكان.غير أنها نسبة تعتقد أقل من النسبة الحقيقية ، حينما نأخذ بعين الاعتبار كافة الحالات الخفية ، الغير متبلورة بأعراض سريرية formesasymptomatiques . يبزغ الداء في غضون مرحلتين من ألعمر أولهما أثناء الطفولة l’enfance و الثانية ما بين سن 20 و 40. كما يحدث أن تبرز أعراض الداء مؤخرة في سلم ألحياة بنسبة تربو عن 20% من الحالات.و لا يتم كشفها سوى بعد 60 من العمر. و الغريب أن الداء ينتخب الاناث أكثر من الذكور 2 أو 3 مقابل رجل واحد. و ليس لدينا من تفسير لذلك. و يسود الداء في البلدان حيث تقطن الجارية الأوروبية أو الآسيوية الشرقية و الافريقية الشمالية . و يعتقد داء السيلياك وليد تفاعل بين مادة الجلياتين و عوامل بيئية جينية مؤهلة للإصابة. و ترجع المبادرة للجليادين Gliadine ( جسم مستضاد antigène ) يخلفه هضم الجلوتين بواسطة أنزيمات القناة الهضمية و حرف شعيرات خلايا الأنتيروسيت illosit_s__cryptes_GIF_1bordureen brossedesentérocytes . و يعد الجليادين المسئول على التنشيط المناعي الفطريimmunitéinnée في نسيج الايبيتيليوم l’épithélium و المناعة المكتسبة immunitéadaptive على مستوى لامينابروبرياlaminapropria .يدمر الجليادين النسيج المعوي و يلحق اصابات بالخلايا الأنتيروسيتية lesentérocytes فيؤدي ذلك الى افراط في صنع مادة الأنتيرلوكين Interleukine الذي يقوم ، بدوره ، بتنشيط الخلايا اللامفومية leslymphocytesداخل النسيج.أما أثناء التعرض للعدوى ( مثل الروتافيروس Rotavirus ) أو أثناء التعرض لعوامل مساهمة ، تمهد السبيل للتسربperméabilité عبر الجدار المعوي و حينئذ ، تعبر مادة الجليادين الجدار المعوي لتفقد على مستوى لامينا ابر وبريا laminapropria ، جزءها الأميني désaminé ، بواسطة أنزيم اترانساجلوتامين ت.ج.ت. TransglutamineTGT .ثم يتم التفاعل مع ابروتينات جهاز ه.ل.أ HLAsystème على مستوى خلايا مجهزة بالأجسام المستضادة س.ب.أ  antigèneCPA ، حيث تهيئ الأرضية لإنتاج السيتوكين الالتهابي Cytokinesproinflammatoires و على رأسها مادة الأنتيرفيرون جاما Interférongamma. و يتم تنشيط خلايا اللامفوسيت ب Lymphocytes Bالمنتجة لأنزيم الأجسام المضادة للجليادين les anticorps contre la gliadine ضد الأجسام المستضادة المناعية (ت.ج.ت. و اندوميزيوم ) auto-antigènes( TGT et endomysium) فيؤدي ذلك لاضطرابات نسيجية تعرف بداء السيلياك الذي يتم تشخيصه عبر أخذ جزيئات biopsiesf من الجزء الأعلى للأمعاء الدقيقة الذي يدعى بالاثني عشر le duodénum ، بواسطة تنظير القناة الهضمية l’endoscopie digestive haute .فيبرز التحليل ظاهرة ارتفاع مفرط للخلايا اللامفوسيتية hyperlymphocytrose النسيجية المصحوب بانتفاخ الجزء الأسفل أو الكر يبت hyperplasie cryptique كما يصبح واضحا نقص قامة الأهداب الفلية atrophie villositaire .

    و تتبلور ، من الوجهة السريرية cliniquement على أشكال نمودجية معهودة بنسبة تربو عن 20% : اسهال مزمن iarrh_eDiarrhée chronique و أعراض ملازمة سوء الامتصاص syndrome de malabsorption. و بالرغم من ذلك ، فان الأصناف المجردة من الأعراض السريرة ، تعتقد غير قليلة و قد تأخذ في دور التطور في خفاء و صمت مستديم  type silencieuxلتحدث اضطرابات على مستوى البطانة المعوية الداخلية anomalies de la muqueuse ( أخذ جزيئات من ألاثني عشر). و تم ألكشف كذلك ، بواسطة الفحوص ألدموية الأجسام المضادة ت.ج.ت. anti-TGT و المضادة أنتيأندوميزيوم anti-endomysium.

   أما أثناء التعرض للصنف الخفي للداء la forme silencieuse فتظل الاضطرابات الدموية وحدها حاضرة و قد تبات البطانة المعوية سليمة.

   يعتمد العلاج على نظام التغذية يستثني مادة الجلوتين من كافة الأطعمة ، طول العمر و الابتعاد عن تناول القمح أو الشعير أو الشوفان . و يهدف هذا النظام لإصلاح الأعراض السريرية  من جهة( الاسهال و ألم البطن . ) و التصدي لمضاعفات ظاهرة سوء الامتصاص la malabsorption ( النقص carence و حالة هشاشة العظام l’ostéoporose ) و كذلك تفادي المضعفات الخطيرة لداء السيلياك مثل سرطان الأمعاء الدقيقة adénocarcinome du grêle  و داء أسبرو الريفراكتيرSpru réfractaire أو لامفوم الأمعاء الرقيقة صنف تcancergif Lymphome T du grêle . و يتوفر ذلك باmaladies  ستثناء الجلوتين من جميع المواد  الغذائية. الأمر الذي يتيح تفادي التعرض للأمراض الناعية auto-immunes .فإذا كانت الأمعاء الدقيقة تمثل الهدف الرئيسي لتمركز داء السيلياك ، فقد تتعرض أجهزة أخرى للإصابة بجانب القناة الهضمية  بنسبة تتراوح ما بين 20 و 30% من المصابين.

   نستدرج ضمن الأعضاء المعتقدة معرضة للإصابة:الغدة الدرقية la thyroïde و البنكرياس le pancréas و الكلي و الجلدPeau و القلب و المفاصل00 و العضلات و العظام و الجهاز العصبي المركزي واللام ركزي système nerveux central et périphériqueو الغدد الجو نادية les gonades.

   و لقد تم الحديث مؤخرا عن اصابة الكبدfoif_brille1950 و المسلك الصفراوية أثناء التعرض لداء السيلياك . و نود التصدي بالحديث لمناقشة هاته الحالة و التعرف على أعراضها بالإضافة للكشف و سبل العلاج.

   تنقسم الحالات الكبدية و الصفراوية الملازمة لداء السيلياك ، الى أصناف ثلاثة:

-         إصابات كبدية خاصة بالسيلياك ( التهاب الكبد السيلياكي l’hépatite caeliaque ) و تعرف كذلك بالإصابات الكريبتوجينيةillosit_s__cryptes_GIF_1 atteinte cryptogénétique

-         الالتهابات الكبدية المناعية المرافقة لداء السيلياك hépatopathies auto-immunes

-         التهابات كبدية أخرى

           الالتهاب الكبدي السيلياكي:

   لقد تم استدراج التعرف على هاته الحالة لأول مرة سنة  1970م ، حينما لوحظ ارتفاع الأنزيمات الكبدية lestransaminaseshépatiques لدى المصابين بداء السيلياك . ُت تأخذ تلك الأنزيمات في الانخفاض تحت نظام التغذية بدون اجلوتينglut . يعرف الالتهاب الكبدي السيلياكي بعدم حضور أسباب أخرى لالتهاب الكبدي hépatopathie ، عندما يؤكد فحص الجزيئات الكبدية و جود رد فعل التهاب كبدي يفتقر للخصوصية hépatiteréactionnellenonspécifique و اضطرابات نسيجية يحتمل أن تكون مصحوبة بتراكم صفراوي cholestase أو تصحب ، نادرا ، بظاهرة التدهن الكبدي la stéatose hépatique. و يتم الاضطلاع بواسطة الفحوص الكبدية،على الاضطرابات ، في اطار أعراض تشير للتعرض لداء السيلياك ( الاسهال و فقر الدم و هشاشة العظام و التأخر في نمو الجسم retarddecroissance ) . أما الاصابة الكبدية ، فتبات مجردة من الأعراض في أكثر من مرة. و ليس من فرق بين اصابة الذكر و الأنثى . و تفوق ، من الوجهة البيولوجية ، مقادير أنزيم الآلات ALAT مقادير الآزات ASAT و يظل الارتفاع متواضعا لا يفوق 3 مرات  ( أقل من 5 مرات) المقدار الأعلى . و نادرا ما يفوقه بعشرات الأضعاف . و لا يحدث أي تغيير في مقادير الجاما ج.ت. Gamma-Gt و الفوسفات القلوي phosphatasesalcalines و السائل الصفراوي labilirubine. تبات آلية الاصابة الكبدية غير واضحة و عسيرة التفسير .و نستند في تفسيرها لبعض العوامل ضمنها :

1-    ارتفاع قدرة التسرب عبر الجدار المعوي الذي تعرض للتدمير من طرف الجليادين ، حيث تلج السيل الدموي le courant sanguinعلى مستوى أوعية البوابة الكبدية circulation portale، مختلف السموم و الأجسام المستضادة les antigènesو المواد الالتهابية les substances inflammatoires. كلها عوامل تعتقد مدمرة للكبد

2-    يحتمل أن تلعب الأجسام المضادة ل ت.ج.ت. les anticorps   anti-TGT الموجودة في الكبد و أنسجة أخرى ، خارج الأمعاء. و أن تلعب دورا مباشرا في اندلاع الاضطرابات أثناء الاصابة بداء السيلياك . غير أن فعالية هذا الدور لم تؤكد بعد.

ليس لدينا اليوم من علاج لالتهاب الكبدي السيلياكي باستثناء التخلي عن الأطعمة اللواتي تحتوي على مادة الجلوتين . فبالابتعاد عن تناول القمع و الشعير و الشوفان و كافة المواد الجلوتينية ، تتحسن حالة المريض و تختفي أعراض الداء. على الوجهتين السريرية و البيولوجية فتتراجع الأنزيمات لمقاديرها العادية لدى 75 أو 95% من المصابين بعد 6 أو 12 شهر من المعالجة الوقائية . فتصلح كذلك الاضطرابات النسيجية les anomalies histologiques و يتم تراجع ظاهرة التليف الشديد la fibrose sévère في بعض الحالات .أما حينما تظل الاضطرابات راسخة و لم يطرق عليا أي تغير فيجب التفكير في احتمال وجود سبب آخر يختلف عن داء السيلياك، لالتهاب الكبد . فيغدو حينئذ اللجوء لأخذ الخز عات الكبدية، أمرا قائما . و ليس غريبا أن ترتفع الأنزيمات من جديد بعد مضي 3 سنوات على تطبيق نظام التغذية بدون أجلوتين . فلقد يرجع سبب ذلك للاضطرابات الميطابولية les troubles métaboliques الناتجة عن تراكم الدهنيات les lipides . ولوحظ ، كذلك وجود حالات خطيرة الالتهاب الكبدي الحاد مثل التشمع la cirrhoseو الفشل الكبدي الحاد insuffisance hépatique aigue .

   أما اللجوء لزرع عضو الكبد فيعتقد جد نادر لأن معظم الحالات تصلح تحت نظام التغذية بدون أجلوتين

              النهابات كبدية مناعية ترافق داء السيلياك Hépatopathies auto-immunes associées à la maladie caeliaque   :

   لقد تم التعرف على داء السيلياك كمرض مناعي في مستهل التسعينات . فأبرزت عدة دراسات طبية اقتران السيلياك بالالتهابات الكبدية المناعية hépatopathiesauto-immunes كالتشمع الأصلي للكبدlacirrhosebiliaireprimitivecirrh (CBP) .لقد تم اثبات  الاقتران لأول مرة سنة 1978م. ثم توالت الدراسات و تكاثفت الأبحاث حول مرض السيلياك في وسط المصابين بتشمع الكبد و قدرت نسبة الاقتران ما بين 0 و 10%

   و لكشف داء السيلياك تستعمل الفحوص الآتية:الأجسام المضادة للجليادين anticorpsanti-gliadines و الأجسام المضادة للأندوميزيوم anticorpsanti-endomysiumouanti-TGT . و ذلك بإضافة أو دون اضافة فحص التنظير endoscopiedigestive المصحوب بأخذ عينات biopsiesمن ألاثني عشر biopsies duodénales .

   تنفرد الفحوص الدموية بفعاليتها العالية مع التحفظ بأن حساسية و خصوصية الأجسام المضادة للجليادين تظل غير كافية للكشف.

   و ليس غريبا أن يتبلور داء السيلياك المقترن بحالة تشمع الكبد ،  عبر أعراض سريرية ، كما يجوز أن يبات الداء مجردا منها. و ان نسبة الإصابات السيلياكية المقترنة بالتشمع الكبدي ألمناعي تربو عن 6% ، حسب بعض الدراسات الواردة.

   و ليس من شك في أن الالتهابات المعوية أثناء التعرض لداء السيلياك ، ترفع من قدرة التسرب عبر الجدار المعوي ، فتؤهل ، بالتالي ، الأرضية لإصابة  جهاز المناعة و الكبد ، بالجراثيم و السموم ...كما ان لحالة السيلياك و التشمع الكبدي عاملا مشتركا حيث أنهما يفترقان نفس الأرضية المناعية بنسبة تربو عن 53% . كما أن داء السيلياك يقترن بأمراض مناعية و مناعية أخرى مثل داء تصلب الجلد sclérodermie و المناعة الذاتية للغدة الذرقي  thyroïdite auto-immune    أو متلازمة الجفافية le syndrome sec   

   و مقارنة مع الالتهاب الكبدي السيلياكي، فان التشمع الكبدي الذي يصحب السيليك لا يتراجع تحت نظام التغذية بدون اجلوتين  و ذلك بالرغم من اختفاء الأجسام المضادة الأندوميزيوم anticorps anti-endomysium   في الدم. و يعجز كذلك نظام التغذية عن القضاء عن عرض الحكة le prurit أثناء الاصابة بداء التشمع الكبدي البدائي CBP و لم يلاحظ كذلك أي تراجع للأجسام الميتوكوندرية les anticorps-anti-mitochondries المشيرة لداء التشمع البدائي. و بالرغم من ذلك فان لنظام التغذية مكانة ثابتة في علاج السيلياك المقترن بالتشمع ألكبدي تفاديا لشتى المضاعفات كظاهرة التعرض لخطورة الاصابة بداء السرطان و و هشاشة العظام ostéoporose و أمراض مناعية أخرى...

              الالتهاب الكبدي المناعي الذاتي l’hépatite auto-immune :

   لقد تم التعرف على اقتران هاته الحالة بداء السيلياك ، لأول مرة ، في أواخر السبعينات و مستهل الثمانينات . مثله مثل ظاهرة التشمع الذاتي ، فهو لا يستجيب لنظام التغذية الذي لا يحدث أي تغير على تطور الداء.

                الا لتهاب التصلبي البدائي للمسالك الصفراوية la cholangite        sclérosante primitive   :

   لا زالت علاقة هاته الحالة بداء السيلياك غير واضحة و تفتقر للتأكيد العلمي . و لقد تم التعرف على أول حالة سريرية سنة 1988 م ، حيث لوحظ بأن نظام التغذية بدون اجلوتين حقق تراجع الاسهال . غير أنه لم يحدث أي تغير على اصبة المسالك الصفراوية . و لعل اقتران السيلياك بتصلب السكليروديرمي ليس سوى صدفة

   و ان داء القولون التقرحي rectocoliteulcérohémorragique يعتقد عاملا مشككا و ظاهرة ثابتة في اقتران الداءين . و لعل الرابطة بين المرضين ترجع لأصول جينية متعلقة بجهاز ه ل أ systèmeHLA . و ان نظام التغذية بدون اجلوتين لا يحدث أي تغير و لا يحرك ساكنة في تطور داء تصلب المسالك الصفراوية.  تم التعرف على بضعة حالات  مقترنة بداء السيلياك. وقد يتبلور الداء بوجود تراكم صفراوي من صنف بيولوجي cholestase biologique و أعراض التهاب الأنابيب الصفراوية أظهرتها دراسات الخز عات الكبدية PBF اللواتي أثبتت وجود الأجسام المضادة les anticorps anti-mitochondries   . و مقارنة مع الحلات الالتهابية الكبدية الأخرى،يبدو أن التخلي عن تناول الجلوتين يحقق تطورا ايجابيا لالتهاب الكبد المناعي. فتتراجع مقادير الأنزيمات الكبدية الى مستواها الطبيعي و يستغنى عن اللجوء للعقاقير الايمونوسوبريسورية  les immunosuppresseurs المناعية.و نحن في تطلع مستمر لما عسى أن تبشرنا به الدراسات القادمة.

   التهابات كبدية أخرى-الالتهابات الكبدية الفيروسية الأخرى  les hépatopathies virales:

     ان عدد حالات اقتران السيلياك بفيروس التهاب الكبد "س" اللواتي تم نشرها ، يعد حدثا نادرا لا يفوق حالتين. و يبدو أن العلاقة بين المرضين مفقودة . و بالرغم من ذلك ، فان تزامن الداءين يظل أكثر ترددا بالنسبة للالتهابات  للفيروسية الكبدية الأخرى .

   يجب أن لا يغيب عن الذهن بأن اهمال كشف داء السيلياك ، المجرد من الأعراض ، لدى المصابين بالتهاب فيروس "س" ، يعد سلبيا على العلاج بعقاري الأنتيرفيرونInterféron و الريبافيرين  Ribavirine . لأن الأنتيرفيرون يرفع من خطورة الأمراض المناعية les maladiesauto-immunesexistantes  الموجودة قبل كشف الفيروس . و لهذا فكلما اندلع الاسهال بعد استهلال العلاج بالأنتيرفيرون يصبح التفكير في احتمال تزامن داء السيلياك أمرا قائما. فيتحتم اجراء فحوص طبية في هذا الاتجاه.

   التهابات كبدية أخرى:

    من الملحوظ أن التلقيح ضد التهاب فيروس الكبد "ب" يبات عسير الاستجابة

                   داء الهيموكروماتوز_____________________Hémochromatose   :

     يتفاعل داء السيلياك و الهيموكروماتوز بطريقتين مختلفتين :

1-  حالة تفاقم الحمولة الحديدية أثناء الخضوع انظام التغذية بحيث يستثنى تناول الجلوتين لدى المصابين بداء السيلياك

2-  و ترتبط الطريقة الثانيةباحتمال وجود تنقلات جينية ه أوه mutation géne HE ، تلعب دورا في ظاهرة الافتقار للحديد الناجم عن سوء الامتصاص المعوي ، لدي من يعاني من داء السيلياك.

                      داء الكبد اللاكحولي التدني   Non-alcolic fatty disease   : يغطي هذا النوع من الداء مجالا يمتد من التدهن الكبدي البسيط الى التشمع الكبدي ، مرورا بالالتهاب الكبدي التدهني stéatohépatitenon-alcoolique و تصيب نسبة 25% من سكان أوروبا. و لوحظ الاقتران بداء السلياك لدى 34% من حالات التدهن الكبدي اللاكحولي أو الناشSans_titre NASH . غير أن العلاقة الرابطة بين الداءين ظلت غير واضحة و تحتاج لمزيد من الأبحاث العلمية لإثبات وجودها.

                         الأمراض الكبدية المرتبطة بالأوعية الدموية maladies vasculaires du foie

ليس مستحيلا أن يقترن داء السيلياك بأمراض أخرى مثل مثل حالة بودكياري BuddChiari و اختناق الأوعية البوابة للكبد thromboseporte و حالة الهيبيربلازي العقيدية التجدديةrégénérative   hyperplasienodulaire

  و ليس غريبا كذلك أن يؤدي داء السيلياك لحالة اترومبوفيلي المكتسبة thrombophilieacquise بسبب الافتقار لفيتامينات ب6،ب9،ب/12/12 B --vitaminesB9-B6-و النقص البروتيني الناجم عن الافتقار لفيتامين ك la vitamine K

    فليس عجيبا اذا أن ينضم اليوم لفحوص حالة الترومبوفيلي فحص الأجسام المضادة  Ig anti-TGT  ( فحص كشف داء السيلياك)

   داء السيلياك و زرع الكبد caeliaque et la transplantation hépatique  :

قد يكون لحالة التشمع الكبدي المناعي الذاتي ارتباط بداء السيلياك يستدع اللجوء لزرع عضو الكبد . و ليس مستحيلا أن يبات داء السيلياك صامتا بدون أعراض سريرية جلية. و باللجوء لنظام التغذية الذي يستثني الجلوتين يمكننا تفادي عملية زرع الكبد لدى المصابين بداء السيلياك. كما لأن عدم المبالاة بكشف السيلياك قبل الزرع ، قد يؤدي الى ما لا يحمد عقباه

   و لقد توصلت الدراسات الطبية لكشف بعض حالات سرطان اللامفوم المعوي lymphome intestinal  اللواتي تبرز بعد انجاز عملية زرع الكبد المصاب بداء مناعيauto-immune أو ظاهرة أخرى مجهولة المعين origine indéterminée

       استراتيجية الموقف    :

1-              حينما تغدو الفحوص البيولوجية و السريرية غير واضحة، في حالة التعرض لظاهرة الالتهاب الكبدي السيلياكي l’hépatitecaeliaque ، يصبح اللجوء لأخذ جزيئات كبدية PBH أمرا حتميا. كما قد يحدث أثناء حالة التراكم الصفراوي lacholestase المصحوب بارتفاع الأنزيمات الكبدية lestransaminaseshépatiques الذي يرافق داء السيلياك

2-              و كذلك أثناء سلبية الاستجابة لنظام التغذية بدون اجلوتين

3-              أمام وجود عوامل اضافية مرتبطة بالتهاب الكبد و ضمنها تناول الكحول و التهاب فيروس الكبد "س" و "ب" ...الخ.

 

              النقط المهمة    :

1-  يعتقد داء السيلياك مرضا شائعا . و تهمل نسبة التعرض اليه بعض الشيء نظرا لأشكاله الصامتة المتجردة من الأعراض

2-  و في أكثر من مرة ، ترافق الداء حالات كبدية تنقسم الى صنفين : الالتهاب الكبدي السيلياكي الذي يستجيب لنظام التغذية بدون اجلوتين  و الالتهابات الكبدية المناعية الذاتية المصحوبة بداء السيلياك الذي لا يستجيب للتخلي عن الجلوتين ( باستثناء الالتهاب السيلياكي الكبدي الحاد)

3-  و يعتقد التعرف على الارتباط بداء التشمع الكبدي الذاتيCBP و الالتهاب الكبدي المناعي الحاد  الذاتي hépatiteauto-immuneaigueالأكثر اثباتا.

4-  و من الوجهة الفيزيولوجية تتدخل آليتان2 mécanismes : الأرضية المؤهلة لحلةمن نوع ه ل أHLA  و صنف 2 و ارتفاع قدرة التسرب عبر الجدار المعوي ، الأمر الذييعرض الكبد  عبر التصريف و الافراغ  مرورا بالأوعية البوابة الكبدية  veineporteتجاه أجسام مستضادةdiversciblesantigénique .

5و بقدر ما يتم اللجوء لنظام التغذية بدون اجلوتين ، بحد ما نأخذ الأعراض في التراجع و تتحسن حالة المصاب و يتم تفادي شتى مضاعفات داء السيلياك

6-  نود تركيز الانتباه على حالات التشمع و الفشل الكبدي حينما يبات مصدر الداء مجهولا

cliquez_adesse

ca

 

glutenadresse1__site1emag

COMPITGIF

Posté par digestadnane à 17:23 - Commentaires [0] - Rétroliens [0] - Permalien [#]
17 mars 2013

Place et plan de la maladie Caeliaque محل الفحص أثناء الاصابة بداء السيلياك

 

aa10

 

612Place et plan de la maladie Caeliaque

محل الفحص أثناء الاصابة بداء السيلياك.   ::::

               الملخص:

         يعد داء السيلياك مرضا باطنيا ينتمي للأمراض المناعية الذاتيةauto-immunes الناجمة عن تناول مادة الجلوتين gluten من طرف مصابين معرضين جينيا génétiquement prédisposés . و تقدر نسبة المعانين بهذا الداء في أوروبا و الولايات المتحدة الأمريكية بواحد في المائة. و يعتقد الداء لبروتينيا محضا protéique ، يتركز كشفه على تشخيص الأجسام المضادةles anticorps في الدم خاصة و على بلورة نحافة الأهداب الفيلية atrophie villositaire للأمعاء الدقيقة يعتمد العلاج على التخلي النهائي مدى الحياة عن تناول الجلوتين قصد تفادي شتى المضاعفات على مستوى الهيكل العظمي ، المناعة الذاتية و المضاعفات الخبيثةcomplications malignes .

              الموضوع:

     يرتبط داء السيلياك بأحد التغيرات البيئية الأوائل الناجمة عن الحضارة البشرية و عن التطور الذي عرفته الفلاحة منذ 10 000سنة ميلادية في المنطقة الخصبة منذ اندماج الحبوب في تغذية الانسان . كما أشار اراتي دو كابادوسي Aratée de Capadoccé لدور التغذية أثناء تصديه بالحديث عن روما حوالي القرن الأول بعد المسيح . حيث استدراج الكاتب الأعراض الخاصة بداء السيلياك  و ضمنها الاسهال المزمن ، انتفاخ البطن النحافة atrophie المتطورة بانتظام ..سامويال جي Samuel Gee ، طبيب الأطفال الانجليزي بلفظة السيلياك أثناء الحديث من جديد عن الداء سنة  1880م . و يرجع الفضل أخيرا لويليام الديك William Dicke الذي يعد أول من نسب ، سنة 1950 م ، دور بروتينات الحبوب  الجلوتين céréale لاندلاع الداء  و ربط الأعراض باستهلاك الخبز و المواد المشتقة من القمح و الشعير و الجو دار seigle . و هو أول من اقترح العلاج بالتخلي عن التغذية المحتوية على الجلوتين .

              التعريف و التذكار الفيزيوباتولوجي  Rappel physiopatogénique:

يعرف السيلياك بداء باطني مناعي ذاتي ناجم عن تناول الجلوتين من طرف أشخاص مؤهلين جينيا و يعرف الداء ، من الوجهة النسيجية sur le plan histologique بنحافة المنطقة الفيلية للأمعاء الرقيقة المصحوبة بارتفاع الخلايا اللمفاوية داخل النسيج  الايبيتيليالي épithélium س د3+س د8   الذي يعبر ، بالإضافة لجزيئه CD103 ( alpha E , Béta7)  moléculeالتي تنساهم في التفاعل مع النسيج. لقد تم اثبات نسبة تربو عن 40% من الخلايا المؤهلة جينيا للإصابة بداء السيلياك بواسطة جينات HLA من القسم الثاني . تختزن البروتينات المسممة للمصابين : في القمح و الشعير و الجو دارseigle الغنية بمادة الجل وتامينglutamine و البر ولين proline و من هنا اشتقت لفظة البرولامين prolamine . أما تسمم الشوفان avoine فيخضع للمناقشة ما دام يعتقد أقل غناء بالحوامض الأمينية . و لهذا فان معظم المصابين يحتملون هذا الصنف من التغذية

   ينقسم ابر ولامين القمح الى 3 أصناف :ألفا ، جاما و تيتا اجليادين gliadine . تشمل تلك البروتينات عدة جسر ponts ديسولفيدية ، يصعب هضمها على البروتينات البنكرياسية و على الحرف الفرشاتي bordure en brosse المجردة من النشاط الخاص. يوجد أنزيم نسيج اترانسجلوتيمينازtissue trasglutaminase ( Ttgase) في الكوريون المعوي chorionintestinal و انه يفضل مادة الجلوتين الموجودة بواسطة وجود البر ولين و الجل وتامين. يختص أنزيم اترانسجلوتاميناز بشتى الوظائف و يعد أحد مكونات الكوريون المعوي . يتم تنشيط و انفعال الأنزيم أثناء التحطيم النسيجي destruction tissulaire. كما يساهم في عملية الاصلاح و الترميمréparation بواسطة جسر يقيمها بين البروتينات . و يحتمل أن يرتبط الأنزيم بالرولامين منشئا مست ضادا   جديدا néo antigène يمكن أن يعرفه الجهاز المناعي . و يحتمل أن يفسر هذا الافتراض hypothèse ظهور أجسام مضادة ذاتية auo-anticorps ضد Ttgase عند المصابين المعرضين للحلوتين. ثم يختفي بعد التطبيق الجيد لنظام التغذية بدون اجلوتين .

                       الدراسة الوبائية Epidémiologie:

ان تطور الفحوص الدموية و اللجوء اليها خلال الدراسات الوبائية أكد بأن داء السيلياك يصيب ما بين 0،3 و 1% من سكان أوروبا و الولايات المتحدة الأمريكية . فتحول داء السيلياك من مرض نادر يصيب الطفل الى حالة شائعة تتبلور في مختلف الأعمار . ان كثرة التعرض لداء السيلياك ظلت غائبة عن الانتباه بسبب حالاتها النادرة اللواتي تعتقد اليوم الأكثر تردد بالإضافة لشتى الحالات الغائبة عن التشخيص.يصيب السيلياك خاصة الأشخاص من أصول عرقية قوقازية type caucasien . و يعتقد استثنائيا لدى السود الأفارقة، الصينيين و البيانيين. و بالمقابل ، فان تقييم الاصابات بالسيلياك في افريقيا الشمالية ، يقارب نسبة الاصابة في اوروبا. و قد يبلغ الداء أوجه في الطفولة و عمد البالغين من الأشخاص. ففي الطفولة يحتمل أن يتعلق سن ظهور الداء بمرحلة استهلال تناول الحليب ومادة الجلوتين . يتم تشخيص جل الحالات اليوم عند الكبار . و يعتقد تشخيص الحالات المتأخرة في تصاعد مستمر فلقد تقدر نسبة الحالات المشخصة بعد 60 سنة بنسبة 20%. و يتردد الداء عند الأنثى 2 أو 3 مرات.

                     الأعراض السريرية:ap

تضم الأعراض السريرية النوع الكلاسيكي : الاسهال المصحوب بظاهرة استياتوري stéatorrhée و النحافة . و أعراض سوء التغذية dénutrition و التعب و آلام البطن.و نستدرج ضمن الأعراض البيولوجية فقر الدم الناجم عن نقص الحديد و الفولات vitamine B1 folates و فيتامين ب 12 و نقص فيتامين ك vitamine K dépendants (II-VII et VIII) و انخفاض الألبومين الدموي hypoalbuminémie و انخفاض الكالسيوم و الماجنيزيوم و الزنك في الدم  . غير أن هذا الصنف يعتقد قليلا . و ان النحافة الشائعة تبرز لدى الكبار في شكل شبه مجرد من الأعراض . كما تصادف أعراض سريرية خارجة عن الجهاز الهضمي يتم تطورها في خفاء. و ليس غريبا أن يحقق كشف السيلياك عبر ارتفاع غير مألوف للأنزيمات الكبدية أو عبر اصابة كبدية شديدة مبهمة المعين و فقر منعزل للدم أو تردد تقرحات الفمaphtes aphtose buccale . كما يتم كذلك كشف اضطرابات معوية وظيفية troubles intestinaux fonctionnels . و جدير بالذكر أن نسبة تقدر بثلاثين في المائة من المصابين تم كشفهم مؤخرا في الولايات المتحدة الأمريكية ينتمون للمصابين بارتفاع الوزن الاضافي للجسم .كما أنه ليس غريبا أن يتم الكشف عقب بلورة أعراض خارجة عن الجهاز الهضمي مثل هشاشة العظام Sosteopdéminéralisation osseuse  وآلام في المفاصل . و هكذا يتم تشخيص داء السيلياك الغير مصحوب بالأعراض السريرية لدى نسبة من الأشخاص تتراوح ما بين 1 و 5% من المصابين بحالة الأوستيوبوروز ostéoporose  الذي قد يحتمل أن يغدو العرض الأوحد لظاهرة سوء الامتصاص المعوي لمادة الكالسيوم و فيتامين د Vitamine D . و قد يحدث أن ترتفع نسبة المعرضين لكسر عظام الأطراف الجسم fracture des membres بين المصابين بداء السيلياك الذين لم يتم بعد كشف الداء لديهم . و ليس بعيدا أن يتم الانتباه لداء السيلياك بعد ملاحظة الاصابة بالاضطرابات العصبية troubles neurologiques مثل داء الصرع épilepsie أو اصابة عصبية على مستوى الأطراف ، ناجمة عن سوء التغذية أو ظاهرة الشقيقة lamigraine أو اصابة عضلات القلب مبهمة الأصل cardiomyopathie dilatée idiopathique  . و من الشائع أن النساء المصابات بداء السيلياك تتعرضن بكثرة لاضطرابات الانجاب les troubles de reproduction مثل اختفاء العادة الشهرية aménorrhée و عدم الخصوبة infertilité و ضعف الجنينhypotrophie fœtale و التعرض لظاهرة الاجهاض fausses couches . و لهذا فلقد تم كشف نسبة تربو عن 1,2% من النساء الحوامل اللائي تعرضن للإجهاض المتكرر و وضع جنين نحيف بسبب اصابتهن بداء السيلياك و يعتقدن كذلك متعرضات لخطورة الاصابة بالسيلياك الأقرباء من الدرجة الأولى للمصابين بداء السيلياك بنسبة تقدر بعشرة في المائة بالإضافة للمصابين بالأمراض الجلدية الشبيهة بداء الهربس dermatite herpétiforme أو أمراض أخرى من الصنف المناعي الذاتي maladie auto-immune ( داء السكريات و مرض الغدة الدرقية  و التشمع الصفراوي الذاتي CBP  و فقدان شعر الرأسalopécie و داء البسوريازيس psoriasis و البرص vitligovitiligo حالة الأتاكسي  ataxie . و لقد لوحظ وجود الاصابة بالسيلياك لدى 20% من الحلات. . يوجد هذا الداء نظريا théoriquement في خفاء لدى كافة الأشخاص المصابين بالمرض الجلدي في شكل الهربس . يقتسم داء السيلياك و مرض الهربس نفس تركيب عامل ه ل أ HLA . لا زالت فيزيوباتولوجية هاته الظاهرة ضبابية و غير ناصعة البياض . و لعل السبب يكمن كذلك في سوء الامتصاص أو يرجع لآلية مناعية ذاتية .

   و خلاصة القول : يجب أن يتم البحث عن داء السيلياك لدى المصابين بالأمراض المناعية الذاتية.

                   الكشف و التحليل Bilan diagnostique:

يجب أن يظل اللجوء للتحليلات الدموية يسيرا حينما يتعلق الأمر بتوضيح كشف الأعراض المشيرة للداء و رفع النقاب عن الأعراض الغير مألوفة. كما يتحتم كذلك البحث في الأوساط المعتقدة معرضة للخطورة و ضمنها الأقرباء من الدرجة الأولى و المصابون بالأمراض المناعية الذاتية maladies auto-immunes. و ان اللجوء لفحص الترانسجلوتاميناز البشري trasglutaminasehumaines ، قصد التشخيص يساهم في رفع الحساسية و الخصوصية و يؤكد بان الانجاز أولا لفحص الأجسام المضادة  IgAالمضادة للترانسجلوتاميناز  Ttg-tTG anticorps IgAantitransgluttaminase المعتقد أرفع حساسية و خصوصية للأجسام المضادة  الجليادينgliadine و الأندوميزيوم  antiendmysiam . يجب اللجوء لفحص الأجسام المضادةIgG anticorpsو anticorps anti-tTG و في حالة نقص IgAdéficit IgA ( 2-3% des malades caeliaque اذا anticorps anti- tGT . و في كافة الحالات يجب أن يتم تأكيد الكشف بفحص التنظير الأعلى للقناة الهضمية  المصحوب بالانجاز الضروري لعينات من الاثنى عشر قبل أخذ قرار الحكم بالتخلي عن تناول الجلوتين مدى ألحياة يجب أخذ 4 عينات من الجزء الثاني للاثنى عشر 2ème duodénum و أخذ 2 عينات من البولب bulbe نظرا لشكل التوزيع distribution و عدم تجانس manque d’hétérogénicité الاصابات النسيجية  تسود الالتهابات المعوية منطقيا في الجزء الأدنى للأمعاء الدقيقة . و لعل أحسن تشخيص لدراسة النحافة الفيلية  atrophie villositaire يتحقق بواسطة فحص الفيديوكابسولة la vidéocapsule التي تبسط الخريطة الجغرافية للإصابات المعوية . و في بعض الحالات العسيرة تبدو الفحوص الدموية سلبية بالرغم من أن البطانة المعوية مصابة غير أن الاصابة تبات غير واضحة.فيغدو حينئذ اللجوء لدراسة جهاز HLA أمرا قائما.غير أن وجود HLA لا يؤكد الاصابة بداء السيلياك نظر لارتفاع HLA بنسبة 35%  لدى العامة . لكن سلبية HLA تؤكد عدم الاصابة بالسيلياك. يجب أن يحض كافة المصابين بداء السيلياك بفحص اوستيودانسيتوميتري عظام الجسمostéodensitométrie osseuse   

            العلاج:

ليس اليوم من علاج لداء السيلياك باستثناء التخلي المستديم عن تناول الجلوتين مع التطبيق الشديد الدقة لنظام التغذية المجردة من الجلوتين الذي يوجد في حبوب القمح و الشعير و الجودار و الاستبدال بالذرةamidon_mais mais و الأرز. و للمزيد من التوضيح يجب أن يفسر نظام التغذية من طرف الاختصاصيين في نظام التغذية الذين يزودون المصاب بلائحة تحتوي على الجلوتين و وصف الأدوية اللازمة و ان تطبيق النظام بدون اجلوتين حتمي يتطلب الاستدامة طول الحياة

 فهو نظام يتيح  التخلص من الأعراض الهضمية لدى الأغلبية الساحقة من المصابين  و يوفر كذلك تراجع الحالات الخارجة عن الجهاز الهضمي كهشاشة العظام déminéralisation osseuseو الاضطرابات الكبدية cytolyse hépatique . غير أنه نظام عاجز عن ضمانة الشفاء من الأمراض المناعية الذاتية المستقرة مثل داء السكريات من صنف 1 ، حيث تبات الاصابات النسيجية أثناء التشخيص غير قابلة للتراجع irréversibles . لكن فعالية نظام التغذية تحفظ من ظهور الأعراض للدى المصابين. كما أن هذا النظام يلعب دورا مهما في تفادي التعرض لحالة هشاشة العظام أو الأوستيوبوروز و المضاعفات الخبيثة complications malignes

 و لقد تم اثبات شفاء و تراجع نحافة الأهداب الفيلية atrophie villositaire اثر التطبيق الدقيق لنظام التغذية لدى المصابين . غير أن الداء لا يفارق المريض نهائيا و انما يتحول لمرض يأخذ في التطور الخفي ، يستدعي المراقبة و الحذر ما طال الزمن تفاديا للبت عرض لكسر العظام و المضاعفات الأخرى . و قد يدور الجدل حول نظام التغذية المجرد من الجلوتين في حالة عدم وجود نحافة الأهداب الفيلية . و عدة هم المصابون الذين يشتاقون للعثور على بديل لهذا النظام الصارم بدون اجلوتين . ان في حوزة الطبيب اليوم بعض الأدوية  غير أن بعضها لا زال خاضعا للدراسات الطبية  فهي عقاقير تتيح بعض الانشقاق عن نظام التغذية بدون اجلوتين  و ضمنها الأدوية المحبطة للزولين inhibiteursde    Zoulineبالإضافة لمحاولة تجريد القمح من سموم الجلوتين détoxication du blé .

                     المراقبة المطورة للتحاليل:

ان فعالية و مراقبة نظام التغذية بدون اجلوتين تقيم بواسطة التحسن السريري و البيولوجي بعد مرور 3 أشهر على استثناء الجلوتين من التغذية و بواسطة تراجع الاضطرابات النسيجية و سلبية الأجسام المضادة الخاصة بعد مضي 12 شهر على تطبيق نظام التغذية . و حينما يتم تشخيص حالة هشاشة العظام باللجوء لفحص الآستيودانسيتوميتري بعد مرور سنة على الامساك عن تناول الجلوتين . يجب أن يعتنق المصابون و خاصة الكبار منهم نظام التغذية بدون اجلوتين طول حياتهم لأنه يتيح تفادي عدد من الأخطار العظمية .و يقي من الاصابة بالأمراض المناعية الذاتية  و يحفظ من الاصابة بالمضاعفات الخبيثة . فبتطبيق نظام التغذية يؤكد تشخيص داء السيلياك . و ان اخفاق نتيجة نظام التغذية بدون اجلوتين يوجه الى اعادة النظر في البحث عن سبب آخر لنحافة الأهداب الفيلية و البحث عن داء الأنتيروباتي المناعية الذاتية entéropathie auto-immune أو النقص الذاتي déficitcommun أو داء اسبر maladie de sprue . و في حالة تأكيد التشخيص الأولي لداء السيلياك فان السبب الرئيسي لسلبية نتيجة نظام التغذية بدون اجلوتين يكمن في في سوء أو عدم تطبيق النظام بنسبة تربو عن  50% من الحالات .و يمكن أن تتم مراقبة و جودة تطبيق النظام باللجوء للفحوص الدموية بحيث يجب أن تصبح سلبية.و تستدعي قاعدة مراقبة جودة نظام التغذية بدون اجلوتين اللجوء بعد سنة لأ عينات تؤكد خلف الأهداب الفيلية . و في حالة استمرار الاصابة بالإسهال ، فبالرغم من تراجع النحافة الفيلية يجب البحث عن سبب اضافي و خاصة الالتهاب المعوي الكلاجيني  colitecollagéne أو اللمفاوي colite lymphocytaire . و في حالة عدم تحسين الالتهاب المعوي المجهري بالرغم من المراقبة الجيدة لنظام التغذية ، يتم حينئذ اللجوء للعلاج الخاص بعقاقير الأمينوساليسيلي aminosalicylés أو الكورتيزون corticoïdes . و ان المراقبة النسيجية المصحوبة بالتحاليل الاضافية التي تعتقد ضرورية حينما تستديم الأعراض أو تندلع من جديد لدى مصاب يبدو أنه قد حافظ على احترام  نظام التغذية المجردة من الجلوتين و الحقيقة أن فئة غير كثيرة من المصابين تطور مباشرة أو ثانويا بعد مرور عدة سنوات المقاومة ضد نظام التغذية بدون اجلوتين و ان حدث تلك المقاومة يزرع الخوف من التعرض للمضاعفات . الخبيثة  : اللمفوم lymphome أو الأدينوكارسينوم adénocarcinome . و تعتقد نسبة الاصابة باللمفوم نسبة عالية مضاعفة بستة مرات بالنسبة لعامة السكان . و في حالة عدم وجود الأورام الخبيثة يجب التفكير أمام النحافة الفيلية في الاصابة بداء سبرو الريفراكتيري . و ان داء اسبرو حسب الدراسات الطبية الحديثة ، ينقسم الى حالتين : اسبرو فينوتيب 1 phénotype حيث لا تختلف الخلايا اللمفاوية المعوية عن نوع الخلايا أثناء الاصابة بداء السيلياك النشيط الذي لا يخلف مضاعفات جانبية . و ان هذا الصنف من المصابين يستجيب جيدا للعلاج بالكورتيزون و عقاقير الايمونوسوبريسور les immunosuppresseurs . غير أنهم يظلون معرضين كذلك لخطورة بالإصابة باللمفوم.

  أما داء اسبرو من الحالة الثانية فيعتقد مثل اللمفوم من الدرجة السفلى  و يتطور الى اللمفوم من الدرجة العليا بنسبة تربو عن 30 أو 50%   من الحالات بعد 5 سنوات . و يعتقد التشخيص جد

 عسير. قد يصيب الداء عدة أعضاء ضمنها الجلد و الرئة و المعدة و القولون و الدم و مخ العظام. ان العلاج صعب و ليس للكورتيزوزن و العقاقير الايمونوسوبريسورية سوى مفعول جزئي محدود و مؤقت  يبعث عن الاجتهاد في البحث عن استراتيجية علاج حديثة مثل العلاج بالكيميوتيرابي أو الزرعchimiothérapie-auto-greffe أو العلاج المصوب تجاه الهدف thérapieciblée . فحينما يطور المصابون مقاومة ضد نظام التغذية يتحتم البحث عن اللمفوم و اللجوء للتشخيص بفحص الأنتيروسكوبي enteroscopie و اسكانيلر الصدر و البطن TDM thoracolombaire و البيت اسكان Pet Scan و ربما اللجوء لعملية لاباروسكوبي قصدالكشفexploratrice  laparoscopie  .

                                 الخاتمة:

نظرا لتعدد حالات داء السيلياك ، و تكرار الأشكال الصامتة فان تشخيص داء السيلياك يظل ناقص الجودة بالرغم من أن الداء يعتقد شائعا.يجب أن يهم الكشف الأطفال المنحدرين من الأشخاص المصابين كما يجب أن يهم المصابين بالأمراض المناعية الذاتية و هشاشة العظام المجهولة السبب ostéoporose inexpliquée . تعتمد دلائل الكشف على الفحوص الدموية و بلورة الاصابات النسيجية بواسطة انجاز عينات من الاثنى عشر . ان نظام التغذية المجردة من الجلوتين يظل العلاج الأوحد لداء السيلياك و تتحتم استدامته طول الحياة.ان المضاعفات الصاحبة لداء السيلياك و خاصة داء اسبرو الريفراكتيري و اللمفوم تظل مخيفة و لكن نادرة .

                              النقط المهمة:

1-يعتقد داء السيلياك مرضا باطنيا ينجم عن تناول الجلوتين من طرف الأشخاص المؤهلين جينيا (HLADQ8)

2- تمثل الاصابات النسيجية لداء السيلياك النحافة الفيلية المعوية مع ارتفاع عدد الخلايا اللمفاوية داخل النسيج الايبيتيليالي CD3+ CD8+ CD10+

3- يعتمد التشخيص على البحث عن الأجسام المضادة anticorps anti tTG و بلورة النحافة الفيلية بواسطة انجاز عينات من الاثنى عشر تؤكد قبول مادة الجلوتين و تحذف الحساسية ضد الجلوتين

4-يتركز العلاج على استثناء الجلوتين كمن التغذية طول الحياة

5-تشمل المضاعفات الرئيسة لداء السيلياك : اللمفوم و داء اسبرو الريفراكتيري و لمفوم ت T من الدرجة العليا

cliquez_adesse

azadrbestrregardsalam

 

Posté par digestadnane à 14:00 - Commentaires [0] - Permalien [#

PARTAGER :

Commentaires sur Le foie et la maladie caeliaque الكبد و داء السيلياك

Poster un commentaire






Rétroliens

URL pour faire un rétrolien vers ce message :
http://www.canalblog.com/cf/fe/tb/?bid=886453&pid=24101808

Liens vers des weblogs qui référencent ce message :

 
 

ALADIE DE CROHN ET STENOSE ILEALE - داء الكزوهن و التضييق المعوي

titrecrohn

داء الكروهن و التضييق المعوي

src="http://p2.storage.canalblog.com/26/73/717917/50421693.gif" width="553" border="0" />

 

 

 

  المقدمة : تطرقنا في ما سبق الى العديد من الأمراض المعوية . فمنهاpanoramacomplet الحادة و المزمنة، و منها من لها ارتباط بالأمعاء الغليظة ، مثل الإمساك و أنواع الإسهال، و منها من تصيب الأمعاء الدقيقة الدانية ، كداء عدم الامتصاص الذي   يدعى بمرض حساسية القمح أو السيلياكmaladie caeliaque

 

  و اليوم ، يطيب لنا التصدي للحديث عن مضاعفة منفردة ، يختص بها الجزء الأقصى ILEON_BOUGEللأمعاء الدقيقة l'iléon، و التي تدعى بظاهرة تضيق ملتقى الأمعاء الدقيقة و الغليظة Sténose iléocæcale أثناء الإصابة بداء الكر وهن maladie de crohn الذي يعد مرضا التهابيا يصيب الجهاز الهضمي برمته و يعتقد انه ظاهرة مناعية..

 

  تعد الأمعاء الرقيقة موطن العبور و الامتصاص. فهي  تمتص ما قدم لها من التغذية المهضومة ،  و تصدر الألياف و المياه الى الأمعاء الغليظة. فبقدر ما تصان سلامة الأمعاء الدقيقة، بحد ما ينمو الجسم و يترعرع. فان أحسن المرء لأمعائه ، تكون به رحيمة ، و إن أساء يكون هو الضحية الأولى .                                                             

 

و من المضاعفات التي تصيب الأمعاء الرقيقة ، ظاهرة التضييق ، فان لم تعالج ، تصبح الأمعاء هشة ، و تتفاقم معها هشاشة الجسم ، لتؤدي رويدا رويدا الى الهلاك...              إن ظاهرة التضييق من الأهمية بمكان ، و تستدعى العناية المبكرة.

 

فكيف يتم تعريف التضييق المعوي، يا ترى؟ و كيف تنشأ هذه المضاعفة و تتطور؟ و هل تربطها علاقة بأمراض الجسم؟ و كيف يتم الكشف؟ و ما عسى أن تكون سبل العلاج و الوقاية؟

 

إن تضيق sténose الجزء القصى للأمعاء الدقيقة iléon يعد المضاعفة الأكثر شيوعا خلال داء الكر وهن maladie de Crohn . و تتطور هذه الظاهرة نتيجة الإصابات الالتهابية و/أو التليفية fibroseأو السرطانية .

 

   يمكن أن يتم العلاج في بداية ظاهرة التضيق باللجوء الى الأدوية المضادة للالتهاب ، ويؤجل العلاج بالتنظير crohncolonoscopiearabetraitement endoscopique للمرحلة لثانية . كما يحتفظ بالجراحة للمرحلة الثالثة للعلاج. و ليس نادرا أن يشمل العلاج الأدوية و التنظير و الجراحة و الأشعة في نفس المرحلة.

 

   سنتعرض في عرضنا هذا الى تعريف التضيق المعوي و الفحص بالأشعة و irmbougeالرنين المغنطيسي IRM . كما أننا سنستدرج كافة أنواع العلاج ، و ضمنها المضادات للالتهاب anti-TNFalphales. و سنلقي نظرة على الإستراتيجية المخصصة للحالات الشائعة ، مثل حالة وجود عائق معوي مثل التضيق الناجم عن الالتهاب الأمعاء الرقيقة أو المتولد عن العمليات الجراحية sténose de l'anastomoseأو التضيق التليفي sténose fibreuse.

 

   قبل أن يقرر العلاج ، يجب أن يتم الفحص بالأشعة السينية و تجرى التحليلات الدموية و على رأسها اختبار بروتين CRP(protéine c réactive) ، الذي يقيم درجة الالتهاب، و يجب أن يتذكر الطبيب الأخذ بالاعتبار لفعالية ما تناوله المصاب من عقاقير سلفا.

 

   تقدر إصابة الأمعاء الدقيقة أثناء داء الكزوهن ب2/3 . و إن ظاهرة التضيق تصيب الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة iléonخاصة موقع  الصمامة valvule iléocæcale الرابطة بين الأمعاء الدقيقة و الغليظة. فالأمعاء الرقيقة ضيقة أصليا و الصمامة أضيق منها .

 

   تصادف ظاهرة التضيق أثناء ثلاثة إصابات مختلفة و تتطلب علاجا مختلفا:

 

-1 فالظاهرة الولى تتعلق بالتهاب حاد مصحوب بانتفاخ و تسرب للخلايا القابلة للتمديد infiltration de cellules élastiques.

 

2- تتعلق الدرجة الثانية بتليف مزمن أبلاستيكي fibrose chronique plastique.

 

3- أما الدرجة الثالثة فمرتبطة بتسرب الخلايا السرطانية infiltration de cellules néoplasiques.

 

  و تختلف كل درجة عن نظيرتها في العلاج: فالدرجة الأولى تعالج بالأدوية و الدرجة الثانية بالتنظير traitement endoscopiqueأي بتوسيع الجزء الضيق العائق للعبور و تستعمل الجراحة كذلك في هذه الدرجة. لا زلنا نفتقر اليوم للأدوية التي تساعد على تراجع ظاهرة التليف. و تنفرد الدرجة الثالثة بالجراحة خاصة عندما يصبح تسرب الخلايا السرطانية قائما.

 

   لقد أثبتت الدراسات العلمية بان ظاهرة التليف تتفاقم مع مرور الأيام  ، لتصيب نسبة 30 في المائة تقريبا بعد 10سنوات من التطور ، و تنتهي بتضيق الأمعاء.

 

   و كيفما اختلفت الأسباب ، تبقى ملازمة الانسداد syndrome obstructif هي الخطر الأبرز الذي يلوذ ، في آخر المطاف ، الى الانسداد الكامل للأمعاء sténose.

 

   و قد تتعقد الأمور مع تكاثر الإصابات الإضافية مثل الخراج abcès و الناسور fistuleليغلق النفق إزاء العلاج و يبقى الحل الأحد الوحيد ، لدى 70في المائة من المصابين بداء الكر وهن ، هو الجراحة .

 

   أما قرار الخيار لأنجع طرق العلاج بين الأدوية و التنظير و الجراحة، فيرجع للطبيب الذي يعتمد في انتخاب رأيه ، على تحليل بروتين الالتهاب CRP و مدى فعالية العلاج بالعقاقير كما يدرس كذلك شكل الإصابة. يتحتم عليه تحديد طول الجزء المصاب من الأمعاء و تليفه و تحديد استعمال الأشعة السينية و الفحص بالرنين المغنطيسي IRM. و يجب أن لا يغيب عن الدهن تهيئ الإستراتيجية الملائمة لكل حالة على حدى.

 

     تعريف التضيق و سبل الكشف: تختلف أشكال تضيقا ت القناة الهضمية في الطول و القصر و الحجم . و تتنوع كذلك مضاعفاتها مثل الخراج و الناسور أو اليبوماتوز  lipomatoseأورام دهنية . كما يجب كذلك التعرف على إصابات الشرج و فوهته anus، أثناء داء الكر وهن.

 

   تنقسم الإصابات الأساسية الى القرحة ulcère و الناسور و الخراج و التضيق.

 

   و يجب كذلك تحديد كثافة الالتهاب الحاد. مع العلم بان حالات التضيق الخفية غير  قليلة ، و أنها تتطور بدون أعراض جلية حتى تؤدي الى التضيق كعامل عائق أو حابس  لعبور المحتوى المعوي . و حينئذ ، تبرز آلام البطن و التقيؤ ، و تتكدس السوائل و الغازات في الجزء الذى يعلو موقع العائق ، و تتبلور ملازمة كونينك syndrome de Koning التي وصفها الباحث كروفيلي Cruveilhier سنة 1822 ميلادية ثم وصفها من بعده الباحث كونينك Koning سنة 1890 ميلادية. و هي عبارة عن نوبات الم متوالية في البطن تتصاعد شدتها بعد دقائق قليلة.

 

   بعدما كانت الأشعة السينية تعتبر الفحص الفضل ب  90 في المائة للكشف  عن العائق في الأمعاء، أصبحت اليوم فعالية الفحص بجهاز الانتيروسكانير enteroscanner تفوقه بكثير. يعتمد هذا الفحص على الملء السريع للأمعاء الدقيقة بالماء الدفيء بواسطة أنبوب يدخل في الأمعاء عبر الأنف. غير أنها طريقة غير مريحة لكونها توسع الحجم المعوي الذي يعلو موقع الحاجز. أما مصداقية الفحص فتقدر ب 87 في المائة بالنسبة للكشف بالتنظير.CROHN5anatomiearabe

 

   بواسطة تحقين الأمعاء عبر الوريد بمادة اليود iode en IV ، يساهم الكشف بالسكانير في بلورة التهاب الجدار الداخلي للأمعاء الرقيقة و إبراز  العقيدات adénopathies بعد تشربها مادة اليود . و يكشف جهاز السكانير كذلك عن التليف fibroseو مقدار توسيع حجم الجزء المعوي فوق التضيق . غير أن إثبات الفرق بين التضيق التليفي و الالتهابي يبقى ضبابيا و خاصة حينما يمتزج الالتهاب و التليف في نفس الحالة.

 

   و من خاصيات السكانير  فعالية كشف الخراج abcès. أما بلورة الناسور fistule فتبقى عسيرة. 

 

   لا يفوق الإشعاع الناجم عن جهاز السكانير كيمية إشعاع جهاز الراديو السيني.

 

   أما الفحص بالرنين المغناطيسي فيمتاز، زيادة على دقة الفحص، بعدم استعمال الأشعة السينية و تمكن العودة إليه و تكراره بدون خطورة على كافة الأشخاص و ضمنهم النساء الحوامل.

 

   حالة التضيق الحاد: ليس استهلال العلاج بالجراحة هو الحل الأفضل. بل يجب أن يبتدئ العلاج بالأدوية و يهيئ المصاب بالامتصاص الباطني aspiration digestive  و إصلاح الاضطرابات الهيدروايليكترتيكية troubles hydroélctrolytiques الناجمة عن السوائل الضائعة.

 

   من جملة ما يجب أن تشمله المراقبة الطبية و الجراحية، دفاع البطن défense abdominale ، و رد فعله ، و كذلك تقلص العضلات contracture musculaire و ارتفاع حرارة الجسم مع تراعي الملازمة البيولوجية syndrome biologique للالتهاب ، حيث يراقب ارتفاع الكويرات البيضاء hyperleucocytose و العامل ألبروتيني CRP.

 

   و يجب كذلك أن يضاف الى الفحوص السابقة الكشف بجهاز السكانير TDM .

 

و تصبح الجراحة الملاذ الأوحد الوحيد في حالة تسرب الهواء pneumopéritoine. كما تكون الجراحة الأمر الطارئ أثناء الإصابة بالبنوماتوز المعوى pneumatose intestinaleأو تسرب الماء داخل البطن épanchement diffus intra abdominal .

 

    الحالات الأخرى: يرجح الانتظار ريثما يختفي العائق المعوي، و يكتفى بالمراقبة الدقيقة المصحوبة بعلاج الكورتيزون  corticothérapieلمدة قصيرة و ذلك ، شرط أن ينعدم وجود الخراج و الملازمة الالتهابية syndrome inflammatoire.

 

   و لا يأتي القرار النهائي إلا بعد رفع الحاجز المعوي. و حينئذ يدرس شكل الأمعاء الدقيقة morphologie iléale و خاصة الجزء الأقصى منها .و يؤخذ بالاعتبار تاريخ مفعولية الأدوية المستعملة سابقا. 

 

  التضيق المعوي الناجم عن الالتهاب sténose inflammatoire: تعد هذه الظاهرة الأكثر شيوعا . و من أعراضها اندلاع الألم في الجهة اليمنى السفلى للبطن fosse iliaque droite، و هو نفس موقع آلام التهاب الزائدةappendiciteenarabe appendicite. و من الأعراض كذلك ، الاضطرابات المعوية و نقص وزن الجسم ، بالإضافة الى أعراض خارجة عن الجهاز الهضمي .

 

   و ليست كافة التضيقات المعوية تعالج ، لا محالة ، بالجراحة و التنظير. فكثيرا ما يكون العلاج بواسطة الأدوية ، حينما تثبت الفحوص السريرية و البيولوجية انعدام وجود الخراج abcès. و تعتمد الخطوة الأولى للعلاج على عقار البوديزينيد budésonide. و في حالة إخفاق العلاج ، يصبح اللجوء الى دواء الكورتيزون أمرا حتميا ، شرط أن يستعمل الدواء مدة قصيرة لا تتجاوز بضعة أيام آو أسابيع. و لتجنب الإدمان على الكورتيزون ، تستعمل عقاقير الأمين الساليسية amino-salicylés مع العلم بأنها اقل مفعول من دواء البودوزينيد budésonide و الكورتيزون.

 

   و للوقاية تستعمل عقاقير الشبه البورينية analogues des purinesمثل الأزاثيوبرين azathioprine و الميركابتوبورين 6-mercaptopurine  و الميثواتريكسات méthotrexate .

 

   و تستعمل عقاقير المضادة anti-TNF alpha في حالة المقاومة résistanceأو عدم تحمل intolérance الجسم الكورتيزون.

 

     التضيق المعوي المتخاف عن الجراحة:يصيب الجزء الرابط بين الأمعاء الرقيقة و الغليظة. فالحالة شائعة و ينجم عنها الانتكاس récidive عند 70في المائة من المتعرضين للجراحة. و لتقييم طول التضيق قبل اللجوء الى العلاج بالتنظير، يجب أن ينم الكشف بالأشعة .

 

   التضيق المعوي الناجم عن الالتهاب الحاد : يعالج بالأدوية بعد إثباته بالفحص ألسريري و البيولوجي و الشكلي.

 

    operation_endosc_arabegif111111111التضيق المعوي المتولدعن التليف : يجب العلاج بالتوسيع ألتنظيريoperation2gif dilatation endoscopique ادا كان طول التضيق لا يفوق 4cmآو 5cmستتم.

 

   يجب أن يخبر المريض مسبقا ليكون على علم من احتمال خطورة الانثقاب التي تقدر بنسبة 2 في المائة . و قد يضاف العلاج بالكورتيزون في موقع الإصابة أثناء عملية التوسيع بالتنظير في حالة ما لوحظ وجود تليف . كما يمكن تكميل العلاج بعقار البوديزونيد.

 

   التليف المزمن الناتج عن التهاب معوي قديم : إن التضيق التليفي لا يتحسن بتناول الأدوية. أما التنظير فيستطيع توسيع التضيقات القصيرة فحسب. و قد يتطور التضيق عامة الى انسداد حاد. فيصبح العلاج بالجراحة هو الحل الأنجع عند معظم المصابين ، سوى من يتحمل منهم التضيق و لا يصادف أي إحراج أثناء عبور التغذية ، كما أن الفحوص الطبية لم تبلور توسعا معويا يعلو التضيق.

 

   كلما تفاقم الداء و اشتد التضيق كلما يقترب موعد الجراحة التي تبقى متربصة لملازمة الانسداد syndrome obstructif . غير ان الجراحة ن نظرا لمضاعفاتها، يجب ان لا تسبق الأحداث.

 

   أما تطور داء الكروهن : الى مرض السرطان ن فيعد ظاهرة نادرة.

 

RECTOCOLITE ULCEROHEMORRAGIQUE- التهاب القولون التقرحي

التهاب القولون التقرحي RCH1 RCH4> href="http://p6.storage.canalblog.com/62/44/626246/49116059.gif" target="_blank">rch

RCHGIF

 

 

 

 

 

التهاب القولون التقرحي

 

العلاج و مراقبته-المضاعفات و الحمية

 

RCTOCOLITE ULCEROHEMORRAGIQUE

 

TRAITEMENT ET SURVEILLANCE

 

 

RCH__BOUGE   

 

    لكل داء دواء، ولمرض التهاب القولون التقرحي المزمن أدويته، غير أن لها مضاعفات جانبية على الكبد و مسالكه خاصة، و على الأعضاء الأخرى عامة، قد تكون من المضرة بمكان.إنها لعقاقير ثمينة ، ترافق المصاب مدة حياته و تستلزم حرصا دقيقا  لاستعمالها لعلها تتفادى شتى المشاكل الناجمة عنها وعن التهاب الاضطرابات المعوية نفسها.

 

   و لتريب  أدوية العلاج طبق الحالات و حسب موقع و شدة الإصابة ، يستوجب إدراك جيد للتعامل مع مختلف الأدوية و مقاديرها بالإضافة الى القدرة على انتخاب التحليلات الطبية و وسائل الكشف الصائبة.

 

   فبدون التطرق لدراسة هاته الوسائل لن يتوج العلاج بالنجاح ، بل تتدهور صحة المصاب و تدمر بنيتها.

 

   فكيف و متى يتم علاج التهاب القولون التقرحيRCUH خاصة أثناء حالاته الحادة يا ترى؟ وهل العلاج خارج المستشفى كفيل لوحده بشفاء المريض؟ و ما عسى أن تكون المضاعفات الناجمة عن التهاب القولون التقرحي أو الناشئة عن الأدوية المستعملة في العلاج؟ و ما هو دور الكشف؟

1111111111111111111111COLONOSCOPIE

 

 

   يصاب الجهاز الهضمي بشتى العداوات و مختلف الأمراض ، فمنها من تستو حد على القناة الهضمية برمتها ، ومنها من تعزل جزءا معينا و تستوطنه كمستقر لها.

 

   يسعدنا أن نستدرج في هدا الموضوع أحدث معطيات العلم حول داء مزمن يصيب الأمعاء الغليظة و يسبب تقرحات في بطانتها الداخلية ، ممتدا صاعدا من المستقيم إلى الأعلى.RCH333333333333333333333 و يكون همنا الأهم هنا هو التصدي لسبل العلاج و درجاته المختلفة وفق الحالات الحادة و أشد خطورة منها، حيث تضحى حياة المصاب مهددة بالهلاك. و سنتطرق كذلك للمضاعفات الجانبية الناجمة عن الأدوية من جهة ، و عن الاضطرابات المعوية ، من جهة أخرى، إزاء الكبد و مسالكه بالإضافة للأعضاء الأخرى.

 

   و لنقولها قولة صريحة ، لم يعرف بعد  أي علاج يشفي من داء التهاب القولون التقرحي شفاء نهائيا. و يتلخص الهدف من العلاج في تخفيض شدة الأعراض و المضاعفات الناجمة عن الأدوية من جهة، و الالتهابات المعوية نفسها، من جهة أخرى، بالإضافة إلى الحمية ضد داء السرطان.

 

    و قبل التطرق إلى الحالات الحادة و الخطيرة و نسهل على القارئ فهم الموضوع، نرى من الأحسن التذكير بالحالات العادية و المتوسطة التي تعالج بآوية الحوامض الساليسيلي acides acétylsalyciliquques4-5ASA . التي تتصدى للالتهاب المعوي حسب الموقع و التي تعد الخطوة الأولى للعلاج.Sulfasalazine و اسمه التجاري سلازوبيرين Salazopirine .و يستعمل كذلك دواء ميسالازين Mésalazine و اسمه التجاري بانتازا Pentasa .

ECHELLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL29

تستعمل هذه الأدوية ضد التهابات البطانة الداخلية للأمعاء مند عهود طويلة. و عادة يستعمل دواء السولفاسلازين

 

   تستعمل هذه الأدوية كذلك في الحالات البسيطة و المتوسطة لالتهاب القولون التقرحي عن طريق الشرب بمقدار 2 إلى 4 غ في اليوم و لمدة شهر أو شهرين من الزمن. و تستعمل كذاك بواسطة التحميلات suppositoires أو البوسات عن سبيل الشرج. بمقادير 1 إلى 3 غ في اليوم لمدة تمتد من 14 إلى 28 يوم، و تكون نشطة المفعول في الحالات التي تهم المستقيم فقط. و تتحسن حالة المصاب خلال الأسبوع الرابع عند 50 إلى 70 في المائة، و قد يستمر المفعول شهرين. و جودة المفعول هنا تفوق العلاج بالكورتيزون جودة و زمنا.

 

      و لا يسبب هذا الصنف من الأدوية أي تشويهات أو خطورة على الجنين. فتستطيع الحوامل من النساء، المصابات بداء التهاب القولون التقرحي، تناول تلك العقاقير بشرط أن لا تفوق المقادير 2غ في اليوم.

 

   وغير أنه ، إذا اندلع الداء و عظمت شدته أثناء العلاج بالأحماض الساليسية 5-ASA، فيجب رفع مقادير الأدوية إلى 4 غ عن طريق الشرب و يضاف لها 1غ عن سبيل الشرج.

 

   و عند ما يمتد الالتهاب إلى القولون الملتوي نلجأ إلى استعمال حقن شرجية  تغسل الجزء الأسفل من القولون الملتوي و النازل تحت الزاوية الشمالية ، مرة أو مرتين في اليوم.R77777777777777

 

   و ليس هذا النوع من العلاج كفيلا للتصدي للحالات الحادة و الخطيرة التي تعد مرحلة مهمة قد تسبق اللجوء إلى الجراحة و ربما تفاديها في أكثر من مرة .

_____________________________

 

 

   بقدر ما يتأخر اللجوء إلى العلاج في الحالات الأشد خطورة و التي لم يحض الدواء بحض لشفائها، بحد ما يتطور الداء ليصبح قاتلا. و لا ينبغي أن تكون عدوى التهاب القولون التقرحي قاتلة، فهي ليست خبيثة، و إذا تم علاجها بالجراحة المبكرة، انخفضت حدتها بنسبة 5 في المائة.

 

      و في حالة انعدام فعالية هذه الأدوية،يجب الانتقال إلى الخطوة الثانية من العلاج حيث يضحى اللجوء إلى دواء الكورتيزون cortisone أمرا حتميا.

 

   و يمكن استعمال الكورتيزون عن طريق الشرج و أدوية الأحماض الساليسية عن سبيل الشرب  بمقدار 2 إلى 4 غ في اليوم .

 

   و تضمن هذه الأدوية الحمية بمقدار 500 غ في اليوم مرة أو 3 مرات في الأسبوع. و في حالة انخفاض الفعالية ، يعطى 1غ في اليوم. و تقوم مقادير الحمية بعد الجراحة ب2 غ في اليوم

 

   تنفد  إذا الخطوة الثانية في علاج الحالات الحادة باستعمال أدوية الكورتيزون  cortisone.

 

و يأتي في الدرجة الثالثة ، من سلم العلاج ، دور السيكوسبورين ciclosporine ثم يليه عقار الأنفليكسيماب  infleximab. أما الجراحة فترتكز في الدرجة الأخيرة.

 

   و لكي لا يتأخر اللجوء إلى الجراحة و لا تصبح الأمور معقدة، يجب أن لا تتجاوز مدة تناول هذه الأدوية أكثر من سبعة أيام.  فالجراحة مستعجلة في الحالات الحادة ذات المضاعفات الخطيرة  مثل انثقاب القولون أو نزيفه أو توسع الجزء الأعلى منه ، بحيث يصبح حجم الأمعاء الغليظة يتجاوز 6 سم على صورة الأشعة السينية أو جهاز السكانير، و قد يكون ذلك دليلا على تسممه فيضحى اللجوء إلى الأدوية بدون جدوى. و لا يجب نفخ الهواء في القولون حينما تكون بطانته الداخلية مصابة بالتهاب حاد.

 

   تتلخص مقاييس الخطورة و أعراض الحالات الحادة في المعايير الآتية:التردد على المرحاض أكثر من عشرة مرات في اليوم، و البراز الممتزج بالدم و المخاط و على الأقل عرض من الأعراض الآتية: ارتفاع نبضات القلب أكثر من 90 نبضة في الدقيقة، حرارة الجسم تفوق 38.9 درجة سولسيس، انخفاض مقدار الهيموكلوبين Hémoglobine أقل من 10.3 غ في 100 مل  ، و ارتفاع سرعة الدم VS أكثر من 30مم في الساعة.

 

   وان اللجوء إلى العلاج الكورتيزون،كما أشرنا له سابقا،ليعد الخطوة الأولى في حالات التهاب القولون التقرحي وخاصة حالة الالتهاب المتفجرcolite fulminante . فيعطى الدواء  أو مشتقاته مثل البريدنيزون  Prédnisone بمقدار0.75 مغ لكل كغم في اليوم بشرط أن لا تجاوز مدة العلاج سبعة أيام. و يجب أن تؤخذ الأدوية عن سبيل الوريد IV. و إذا دعت الضرورة إلى العلاج بدواء السيكوسبورين فيجب أن يتناول الدواء بالطريقة الآتية: بمقدار 2 مغ لكل كغم في اليوم ، و يستعمل هدا الدواء عن طريق الشرب. و لا داعية هنا إلى استعمال التغذية عن سبيل الوريد أو اللجوء إلى المضادات الحيوية.

 

و يتم الكشف في هذه الحالة بواسطة منظار القولون الملتوي      RECTOSIGMOIDOSCOPIE444444444444444444 rectosigmoidoscopie و تؤخذ عينات للبحث عن جرثومة الكلوستريديوم ديفيسيل Clostridium difficile التي تعد شائعة في حالة الإصابة بالتهاب القولون التقرحي , التي تعالج بواسطة دواء  فانكوميسين Vancomycine أو الميترونيدازول( اسمه التجاري افلاجيل)Métronidazol ( Flagyl).

 

      و تجب معالجة بعض العداوات التي قد ترافق الالتهاب المعوي و تعيش معه في خفية مستقرة داخل الخلايا الدموية و متربصة لانخفاض المناعة الناجمة عن العلاج بأدوية الكورتيزون لتستيقظ و تزيد الطين بلة في أكثر من مرة. و نستدرج ضمن هذه الأمراض فيروس س.م.ف.CMV الذي يعالج بواسطة دواء كانسيكلوفير Ganciclovir.

 

و بجانب هذا، يجب أن يعالج التهاب الرئة و فيروس القوباء  Herpes .

 

   و للبحث عن الالتهاب الرؤى ، قبل الشروع في العلاج ، لتقييم المخاطر، و خاصة داء السل ، تستعمل الأشعة السينية وفحص الايدير. IDR و يعد الفحص بجهاز السكانير Scanner أكثر حساسية من الفحوص السينية الأخرى. أم في حالة الاضطرابات المعوية المتعلقة بداء الكر وهن  maladie de Crohn RCH22222222222222222222222222222، فيستعمل اليم جهاز الأنتيروسكانير Enteroscanner.

 

   و ترتفع نسبة التهاب الكلي خلال العلاج بأدوية الأحماض الساليسية 5-ASA بنسبة 50/1  و من الضرورة بمكان إجراء التحليلات التي تبرئ سلامة الكلي قبل استهلال العلاج بالرغم من أن التهاب الكلي في حالة استعمال  هدا النوع  من الأدوية يعد  ظاهرة نادرة. و أهم التحليلات الدموية تتركز على فحص تصفية الكلي           la clearance à la .Créatinine

 

   بجانب المضاعفات الناجمة عن الأدوية ، يجب أن تؤخذ بعين الاعتبار المضاعفات التي تخلفها التهابات القولون التقرحي ، مثل انسداد الوريدي الرئيسيVP الذي يزود الكبد بالدم. و خراج الكبد abcès و تضخم الكبد الميطابولي استياطوز stéatose hépatique بالإضافة إلى الحصى الصفراوي Lithiase biliaire.

 

   يتركز الخراج في الجزء الأيمن من الكبد و كثيرا ما يكون متعددا و تكون أعراضه خفية أو ضبابية فيعتمد في الكشف عليه بواسطة الأمواج الفوق الصوتية و جهاز السكانير. و تؤخذ عينات من محتوى الخراج بواسطة إبرة موجهة تحت إرشاد أمواج فوق الصوت ثم تحلل العينات في المختبر الطبي حيث يكشف على العامل المسبب للداء.

 

   و يعد الحصى الصفراوي كمضاعفة لالتهاب القولون التقرحي في الاثناعشرmaladie de Crohn. موقع امتصاص الأحماض الصفراوية selles biliaires أحد مركبات المرار bile. و بانعدامها يتكاثر وجود الحصى الكوليستيرولي.

LITHIASE_BIL404047040

. تكون من النوع الكوليستيرولي بنسبة 3/1 و تصادف خاصة بعد جراحة الجزء الأقصى من الأمعاء الدقيقة أثناء مضاعفات داء الكر وهن

 

   أما استياطوز الكبد فيعد مضاعفة شائعة تصادف بنسبة 40 في المائة أثناء التهاب القولون التقرحي. و في غير مرة تكون هذه المضاعفة مجردة من الأعراض  فلن يتأتى الكشف عنها إلا بواسطة التحليلات الدموية التي تبرز اضطرابات في أنزمة الكبد كارتفاع الكاما جيتي gamma gtوالفوسفاطازات القلوية phosphatases alcalines و س.ج.أ.ت SGOT و س.جب.ت.SGPT.

 

   و قد يرجع سبب هذه الاضطرابات إلى سوء الامتصاصmalabsorption الناجم عن الالتهابات المعوية من جهة ، و إلى استعمال أدوية الكورتيزون عن طريق الوريد، من جهة ثانية.

 

   و من المضاعفات الشائعة و الناجمة عن التهاب القولون التقرحي جدير بالذكر تشمع الكبد cholangite sclérosante primitiveالمرفوق بتصلب المسالك الصفراوية داخل و خارج الكبد. و قد يتطور هذا الداء، بالإضافة لتشمع الكبد،الى مرض السرطان. و يتم الكشف عن هذه المضاعفة بواسطة جهاز البيلي ارم  bili IRM أوالكولانجيوارم cholangioIRM . ويتكاثر وجوده أثناء التهاب القولون التقرحي الكلي بنسبة 5 في المائة مقابل 0.5 في المائة في الحالات التي لا يتجاوز الالتهاب فيها الزاوية الشمالية للأمعاء الغليظة. و ليس غريبا أن يتم كشف التهاب القولون التقرحي عن طريق أعراض الكبد التي تضحى جلية بينما تبات أعراض الأمعاء خفية و صامتة. و لهدا فان الفحص بمنظار القولون ضروري خلال الإصابة بالكولا نجيت سكليروزانت و يجب أن يتجاوز الفحص صمامة بوهان valve de Bauhin للتأكد من سلامة الجزء الأقصى من الأمعاء الدقيقة و الذي يعد من الأهمية بمكان أثناء داء الكر وهن.COLONOSC10101010

 

   و يتم كشف التهاب القولون التقرحي قبل كشف تشمع الكبد ألتصلبي بنسبة  اثنين على ثلاثة و العكس ممكن.و تكثر نسبة الإصابة بالسرطان أثناء التهابات القولون التقرحي الشاملة لكلية الأمعاء الغليظة و المصحوبة بمضاعفة الكولا نجيت سكليروزانت. و ينمو الخطر مع التقدم في السن.

 

   تتم الحمية ضد داء السرطان أثناء الإصابة بالكولا نجيت سكليروزانت باستعمال دواء حامض الورسوديزوكسوكوليك acide ursodésoxycholique AURSO الذي يستعمل كذلك في الفطرة التي تلي الجراحة أو في حالة المناعة الذاتية أو

 

 

 

 

ADRESSE_GIF

 

cliquez_adesse

SITE

Posté par gastroamine à 11:49 - Commentaires [2] - Permalien [#]

09 janvier 2010

الكبد و ألأدوية FOIE ET MEDICAMENTS

 

FM1الكبد و ألأدوية -

kabid كل منا ردد في يوم من ألأيام لفظة الدواء، و ليس من أحد لم يتأتى له التعامل معها في حياته.غير أن الكثرة الكثيرة من الناس التي تداولها،تقرنها بالعلاج أو الإغاثة أو المنافع... ، و قلة هم من تقفز إلى أذهانهم الجوانب السلبية لهذه الكلمة الشائعة.

 

فهل حري بنا أن نعتقد بأن العقاقير كلها شفاء و رحمة و تهدئة للتوتر العصبي ، تواسينا مثل ما يفعل الحميم أو القريب؟ أما إن داء القريب قد يصبح أشد من داء العدو؟.

 

يسعدنا أن نوضح ، في ثنايا هذا العرض الوجيز، ألأدوية التي تلحق تسمما بالكبد و غيره من ألأعضاء وسنرى هل هناك من وسيلة تتيح تفاديها و تجنب المضاعفات الناتجة عن استعمالها.

 

الكبد عضو نبيل يعد من الأهمية بمكان كحاسوب أمين ، همه مراقبة كل ما يلج الجسم عن سبيل الجهاز الهضمي أو الجلد أو التنفس. و هو المختبر المصفي لكل مادة مسمومة أو مسممة تتسرب للجسم عن سبيل الدم أو الجلد أو التنفس.

 

و من المواد التي تلحق التهابا بالكبد، حري بنا ذكر بعض ألأدوية ،وعلى رأسها   ثم الفيتامينات و ضمنها فيتامين "أ" PARACETAMOL مادة البراسيطامولCHAMPIGNON -MUSHRUMFF وكذلك ألأعشاب ولعل أشدها خطورةهو الفطر يتصدى الكبد للأشياء التي تعبرهعن طريق المسالك الدموية ، و هومجند بمادة الكلوتاتيون التي تصفي العضو من السموم و تحمي خلاياه . و حينما ينفد رصيد هذه المادة و ينقرض مفعولهاتتعرض الخلايا للتسمم ثم الهلاك.

 

وان عدد المواد السامة أو التي تصبح مسممة ، حين تكثر مقاديرها أو يطال تناولها أو يساء استعمالها،عدد غير قليل ، و لعل أكثرها شيوعا هو و أحدها مفعولا هو الدواء ،داء المنافع و المضاعفات المتراكمة.

 

بيد أن أمواج بحر تلك المنافع و المضاعفات متلاطمة، و قد تغرق من يجهل مخاطرها أو يسيء استعمالها. فعدة هم أولئك الدين يعالجون أدمغتهم و يصبحون يشتكون من ضعف ألأبصار بسبب العقاقير التي يجرعونها بدون مراقبة جيدة أو انقطاع. و غير قليل من الناس يصابون بنزيف في المعدة نتيجة استعمال ألأدوية المضادة لالتهابات ، و خاصة لدىمن يصبح تصلب مفاصلهم قدرا محتوما. و كثرة هم من يصابون بفشل الكليتين نتيجة الإدمان في شرب الأدوية.ثم انه ليس غريبا أن تلد المرأة الحامل معاقا بعد تعاطيها لأدوية تضر بالجنين. و كذلك إن بعض مضاعفات ألأدوية التي تعالج داء السل تلحق ضعفا بحاسة السمع أو فقدها بعد استعمال مادة الستريبتوميسين.

 

تطرح فكرة التهاب الكبد بالأدوية حينما تبرز الأعراض الفيروسية عند من لم تكن له سوابق لأي عدوى في الماضي.

 

و إن التعرف على أعراض هذا النوع من الالتهاب يعد ضروريا. ونستدرج بعضها:

 

--ارتفاع حرارة الجسم ، و إن استعمال مادة الدولي بران أي البراسيطامول لمعالجتها يعد غلطا طبيا و ربما جنائيا لأنه قد يؤدي غالى القضاء على المصاب

 

-الحكة التي تصبح معجزة و الحل ألأوحد و الوحيد للتخلص منها هو الابتعاد عن الدواء المسببلها .

 

-الطفح الجلدي و غالبا ما يكون مصحوبا بالحكة، و يختفي سره باختفاء ألأدوية.TAFH

 

-التقيؤ و الغشيان ، آية من آيات التسمم.

 

-علامات الزكام، و اليوم أصبحت للزكام قصة مشوكة مع التهاب فيروس الخنازير.

 

-البرقان، أي اللون ألصفر للجلد و العينين و البول.

 

ألغي اليوم استعمال بعض الأدوية للإفراط في تسممها للأجسام و بالتالي المضرات الجسيمة التي تلحق بها. و هذه لائحة لتلك الأدوية:

 

 

 

1.di antalvic ديانتالفيك

 

2.bi alganبيألقان

 

3.paradex باراديكس

 

4.bi sedalبيسيدال

 

5.propofanبروبوفان

 

6.xalgixاكسلجيكس

 

7.dextramol

يثءفقضكخم

SPECIALITE COMPOSITION FORME ET PRESENTATION LABORATOIRE

DI ANTALVIC® Paracetamol 400 mg + Dextropropoxyphène 30 mg GELULE 18 SANOFI-AVENTIS

XALGIX® Paracetamol 325 mg + Dextropropoxyphène 32,5 mg CPR. 30 SOTHEMA

PARADEX® Paracetamol 400 mg + Dextropropoxyphène 30 mg GELULE 20 COOPER PHARMA

PROPOFAN® Paracetamol 400 mg + Dextropropoxyphène 27 mg + Caféine 30 mg CPR. 20 SYNTHEMEDI/SYNTHEM

BISEDAL® Paracetamol 400 mg + Dextropropoxyphène 30 mg GELULE 400 MG 20 PROMOPHARM

BI-ALGAN® Paracetamol 400 mg + Dextropropoxyphène 30 mg GELULE 20 SYNTHEMEDI/SYNTHEM

DEXTRAMOL® Paracetamol 400 mg + Dextropropoxyphène 30 mg GELULE 18 PHARMA 5

DI-ALGIK® Paracetamol 400 mg + Dextropropoxyphène 30 mg GELULE 20 AFRIC PHAR

 

و نسوق هنا لائحة الأدوية التي تلحقا تسمما بالكبد خاصة:

Paracétamolالبراسيطامول  .
Le diclofénacديكلوفيناك
Le disulfirameديسولفامين
Le coamoxyclavكواموكسيكلاف
L'ecstasyايكسطازي
Le captoprilكابتوبريل
Certains champignons (amanites favorites)بعض أنواع الفطر
L'alcoolالكحول
Les phénothiazinesفينوتيازين
Les stéroïdes en 17 a (fluoxymestérone, noréthandroloneالكورتيكويد استيرويدية افليوكسيميستيرون ،نوريثاندرولون
Éthinylestradiol (contraceptifs oraux)ايثينيلاستراديول(أقراص منع الحبل)
La noréthistéroneنور اثيستيرون
L'estolate d'érythromycineايسطولات ايريطروميسين
La quinidineكينيدين
Diltiazemديلتيازم
Le méthyldopaميتيلدوبا
Les tétracyclinesتيتراسيكلين
Le kétoconazoleكيتوكوناززول
La phénytoïne procaïnamideفينيتوان بروكايناميد
Les antithyroïdiens de synthèseمضادات للغدة الثرقية
Le chlorpropamideكلوروبروبراميد
La nitrofurantoïneنيتروفورانتوان
L'isoniazide ايزونيازيد
La vitamine Aفيتامين "أ"
La zidovudineزيدوفيدين
Le méthotrexateميثوتريكسات
La didanosineديدانوزين
L'aspirineاسبيرين
La perhexillineبيرهيكسيلين
L'acide valproïqueاسيد فالبرويك
L'azathioprineازاتيبرين
Les diurétiques thiazidiquesالمسهلات للبول التيازيدية
Certains métaux lourds بعض الأدوية الثقيلة
Les dérivés du phosphore et phosphore lui-mêmeمشتقات مادة الفوسفور و الفوسفور نفسه
Le tétrachlorure de carboneتيتركلورير الكاربون
Le benzèneالبينزين
les prognathieبروكناثي
La phénylbutazoneفينيل بيتازون
Le chloroformeكلوفورم
Le chloramphénicolكلورامفينيكول
L'halothaneهالوثان
Le dantrolèneدانترولين

 

يتم الكشف على التهاب الكبد بالأدية بواسطة التحليلات الطبية من جهة ، و استعمال الأمواج الصوتية، من جهة أخرى بالإضافة إلى أخذ عينات من الكبد.

LIVER AND DRUGS

ADRESSE_GIF

cliquez_adessewww.docteuramine.comSITE

 

 

12 إجراءات أمنية تجاه العقاقير المحبطة لمضخات البروتون ( أ ب ب) 

N1NGIF

   الملخص  :

   سنحاول في هذا العرض الوجيز، التصدي بالحديث عن المضاعفات المحتملة، الناجمة عن تناول العقاقير ا ب ب IPP أو الأدوية المحبطة لمضخة البروتون inhibiteurs اللواتي تمت مناقشتها حديثا.

   ان ارتفاع إصابة القناة الهضمية بأورام polypes   أدينوكارسينوم المعدة adénocarcinomes gastriquesو أورام المرين œsophagien ، حسب ما توصلت إليه بعض الأبحاث الطبية، دفع الأطباء للجوء مراجعة تسليم الوصفات و التعامل بنظام و تحفظ مع عقاقير ا ب الرافعة من خطورة إصابة المعدة بالأورام الغددية الكيسية les tumeurs glandulo-kystiques و هيبيربلازية خلايا أ ل س hyperplasie des cellules ECLكما تسبب كذلك ، ارتفاع شدة التهاب المعدة intensité de la gastrite لدى المصابين بجرثومة الأيادي الوسخة أو الهيليكوباكتير Helicobacter Pylori.

   و بالرغم من ارتفاع هرمون الجاسترين في الدم hypergastrinémie  فلم تلاحظ أية خطورة بالنسبة للإصابة بسرطان القولون و المستقيم  cancer colorectalفباستثناء عقار الكلوبيدوجريل clopidogrel  ، فلم يسجل أي تأثير أو انفعال لعقاقير ا ب ب مع أدية أخرى.

   و ان انخفاض مستوى حامض الكبريت hypochlorhydrie في المعدة ، يساعد على فهم آلية عدوى التهاب القصبة الهوائية و الرئة و الأمعاء ، العدوى الناجمة عن التناول الطويل لعقاقير ا ب ب 

   و لقد درج الحديث مؤخرا عن احتمال انكسار العظام المرتبط باستهلاك أدوي ا ب ب. غير أن الدراسات الطبية لم تستثن وجود عوامل أخرى ظلت في عالم الكتمان و قد تعتقد السبب الأصلي للإصابة.

   و يحتمل ، في بعض الحالات النادرة ، أن تخلف عقاقير ا ب ب انخفاضا في مقادير المانيزيوم الدموي  une hypomagnésémie و التهاب الكلي néphropathie interstitielle .

   و لم تثبت الدراسات الطبية علاقة تناول عقاقير ا ب ب و إصابة الجنين بالعاهات خلال الثلاثة أشهر الأولى للحمل. و  بالرغم من ندارة المضاعفات و الشكوك في عقاقير ا ب ب فأخذ موقف حازم تجاهها يظل أمرا طارئا.

      الموضوع  : يتم اللجوء لتسليم وصفات عقاقير  ا ب بصفة شائعة ، نظرا لفعاليتها العالية ضد حامض كبريت المعدة antisecrétoire gastrique acide، من جهة ،و اعتمادا على عدم المضاعفات الجانبية ، من جهة ثانية. لكن ، مثلها مثل كافة العقاقير الأخرى، تخلف أدوية  ا ب ب بعض المضاعفات اللواتي ولجت ميدان الشكوك مؤخرا ، تزامنا مع بروز عقار الأوميبرازول oméprazol الذي دخل سوق الأدوية في المغرب سنة 1989م . و ليست المضاعفات الناجمة عن عقار الأوميبرازول سوي النتيجة المنطقية التي يخلفها انخفاض إفراز حامض الكبريت في المعدة و الذي يبدو أكثر قوة بالنسبة للأدوية المضادة لعقاقير ه2 anti H2  ( انعدام إفراز حامض الكبريت achlorhydrie ) أو ارتفاع هرمون الجاسترين hypergastrinémie . فبقدر ما تعتقد عقاقير ا ب ب الأكثر فعالية في التصدي للإفراز، فبحد ما يغدو تجريدها من المضاعفات الجانبية المحتملة، أمرا عسيرا.

      نحدد استدراج المضاعفات الجانبية وفق ما ورد مؤخرا من خطورة مثل كسر العظام و التفاعل مع عقار الكلوبيدوجريل clopidogrel و خطورة إصابة القناة الهضمية بالسرطان الذي يقلق الأطباء المختصين في ميدان الجهاز الهضمي أكثر من غيرهم.

            خطورة اصابة القناة الهضمية بسرطان المعدة risque de néoplasie digestive :

   كثيرا ما يخطر ببال المريض الخاضع للعلاج بعقاقير ا ب ب منذ مدة طويلة، احتمال التعرض للإصابة بسرطان المعدة ، كما أوردت بعض الدراسات الطبية سلفا. غير أن الأبحاث الحديثة أظهرت بأن الخطورة تتعلق بوجود جرثومة الأيادي الوسخة أو الهيليكوباكتير Helicobacter Pylori التي يتحتم انقراضها لدى كافة المصابين الذين يتناولون عقاقير ا ب ب بصفة مستديمة و ضمنهم المصابون بترجيع العدة و المرين le reflux gastro œsophagien  .و لعل الخطورة الحقيقية تنجم عن المعالجة العشوائية traitement empirique للتصدي لحرقان المعدة brûlures gastriquesحيث تضيع فرصة الاعتماد على كشف حالة السرطان الذي يتجلى عبر أعراض خاصة.

         الأورام المعدية polypes gastriques : كثيرا ما نتساءل حول دور عقاقير ا ب ب في تطور الأورام الغددية الكيسية  على مستوى المعدة polypes glandulo-kystiques gastriques المعرفة بإصابتها للمعدة بنسبة تربو عن 5% ، خاصة لدى الإناث و المسنين من المعرضين. و تبلغ، عادة، تلك الأورام الصغيرة الحجم، أقل من 5 ملم على مستوى جسد المعدة le corps gastrique، سطحية cessiles، تسود على مستوى قاع المعدة fundus. ترتفع خطورة الإصابة بأورام ب ج ك PGK كلما طالت مدة العلاج و أخذ في التصاعد أكثر فأكثر. و لا يصيب هذا الصنف من الأورام سوى فئة الأشخاص الغير مصابين بجرثومة الهيليكوباكتير .  و يتراجع تطول الأورام بمجرد التخلي عن تناول عقاقير ا ب ب

   و عكس ما يلاحظ أثناء الإصابة بالبوليبوز العائلي la polypose familiale الذي يصيب القولون و المستقيم، فان أورام البوليب لا تتحول لسرطانية و لم تثبت آخر الدراسات الطبية، العلاقة المحتملة بين تناول عقاقير ا ب ب و الإصابة بأورام ب ج ك المصحوبة بالبوليبوز العائلي التي تصيب القولون و المستقيم. و لا جدوى في الاستئصال ألتنظيري لأورم ب ج ك الناجمة عن استهلاك أدوية ا ب ب . كما أن التخلي عن متابعة العلاج ب الا ب ب و استمرار المراقبة بواسطة التنظير   لا يعتقد مفيدا .

   اورام كارسينويد المعديةles adénocarcinoïdes gastr iques : لقد أوردت بعض التجارب الطبية على الفأر بان تناول عقار الأوميبرازول oméprazol قد يخلف تطور أورام كارسينويدية في المعدة . غير أن السبب لا يعتقد مباشرة بل تخلفه ظاهرة انخفاض حامض كبريت المعدة  hypochlorhydrie التي تؤدي لارتفاع هرمون الجاسترين hypergastrinémie الذي يطور بدوره أوراما ناجمة عن التهاب خلايا ا ل س ELC effet atrophique . و لقد تم مؤخرا الإثبات بأن تلك الأورام ليست كارسينويدية معدية tumeurs carcinoïdes gastriques بل ا ل س كوم ELComes و بالرغم من أن سكان العالم يتعرضون للإصابة بالأورام الكارسينويدية، بصفة مستمرة ، وفي تصاعد ملحوظ، و لم يتم بعد إثبات العلاقة المحتملة بين تلك الأورام و عقاقير ا ب ب و لا يصاب من يتناول أدوية ا ب ب سوى بهيبيربلازي خلايا ا ل س  hyperplasie cellulaire ELC حيث تبرز الظاهرة بنسبة 30% ، خاصة لدى المصابين بجرثومة الهيليكوباكتير الذين يعتقدون مسبقا معرضين للإصابة بسرطان المعدة.

  و ليس غريبا أن يكمن الفرق بين تطور الأورام لدى الفأر و الإنسان ، في ارتفاع حساسية خلايا ا ل س لجاسترين الفأر أكثر من جاس  ترين الإنسان أثناء تناول عقاقير ا ب ب

 اورام كارسينوم المرين  les adénocarcinmes oesophagiens:

   لقد ورد في بعض الأبحاث السالفة حدث خطورة تعرض المرين للإصابة بأورام الأدينوكارسينوم  ، غير أن حالة هاته الأخيرة لا تبرز سوى أثناء معالجة ظاهرة الترجيع المريني المعدي البيبتيدي le reflux gastro œsophagien peptique  و حالة باريت BARRETT و فتق الهياتوس hernie hiatale .

   فبالرغم من المعالجة بعقاقير ا ب ب يظل المصابون بالترجيع المعدي المريني، معرضين للإصابة بسرطان المرين  adénocarcinome œsophagien  و ذلك بالرغم من العقار الوقائي الذي تلعبه أدوية ا ب ب ضد تطور ظاهرة الأندوبراكي أوزوفاج endobrachyœsophage للأورام السرطانية

    سرطان القولون و المستقيم le cancer colorectal :

   لقد أثبتت التجارب الطبية بأن ارتفاع الجاسترين في الدم hypergastrinémie يساهم في تطور سرطان القولون و المستقيم . غير أن أبحاث طبية حديثة لم تثبت تأكيد وجود أية علاقة بين التناول المستمر لعقار ا ب ب و سرطان القولون و المستقيم

       التفاعل بين العقاقي interaction médicamente:  من المعتاد أن يخفض ارتفاع البيهاش PH من الحدة الناجمة عن تناول عقاقير ا ب ب و أن يرفع من قدرة امتصاص بعض الأدوية . كما أن عقاقير ا ب ب تعتقد محبطة لبعض الأنزيمات و تصيب بالتالي أبض métabolisme بعض الأدوية فترفع أو تخفض من مقاديرها على المستوى الدموي :ما يظل الحال أثناء تناول عقار الكلوبيدوجريل clopidogrel غير أن التفاعل مع هذا العقار يبات ضئيلا

             حالة عقار الكلبيدوجريل :  بالرغم من تضارب الآ راء على العلاج الكلوبيدوجريل، فان العقار يرفع من حالة نزيف القناة الهضمية . و لهذا السبب فيستحسن اجتناب ذلك العقار لدى كل من هو خاضع للعلاج بأدوية ا ب ب و يجب استبدال الكلوبيدوجريل بعقار الأسبرين aspirine بمقادير خفيفة. و حينما يندلع نزيف الجهاز الهضمي بسبب الأسبرين ى فلا يحق استبدال الأسبرين الكلوبيدوجريل و إنما يضاف الكلوبيدوجريل للأسبرين. و حينما يضحى المريض مضطرا لتناول الكلوبيدوجريل ، فيجب وقاية المعدة  بعقاقير ا ب ب ، شرط أن يتم تناول  ا ب ب صباحا 2/1 ساعة قبل تناول وجبة الفطور و يتناول الكلوبيدوجريل مساءا أثناء تناول وجبة العشاء.

   خطورة العدوى le risque infectieux :  تلعب حموضة المعدة دورا مهما في مراقبة عدد باكتيريات الجزء العلى للقناة الهضمية . فمن البديهي اذا أن يؤدي انخفاض مستوى حامض الكبريت hypochlorhydrie عدوى قد تصيب الرئتين والأمعاء.

      النهاب الرئتين  pneumopathie :  يرجع سبب ذلك للاستنشاق ألمجهري لسائل المعدة microaspiration الغني بالباكتيريات و المضاعف بتأثير عقاقير ا ب ب على أنزيم الأتي باز ه+/ك+  ATP ase H+/K+ المتواجد على مستوى القصبة الهوائية l’arbre respiratoire

         الالتهابات المعوية infections intestinales :  يحتمل أن تلعب ظاهرة انخفاض حامض الكبريت الناجمة عن أدوية ا ب ب ، بجانب عوامل أخرى، دورا في اندلاع الالتهاب المعوي، بواسطة جرثومة الكلوستريديوم ديفيسيل clostridium difficile الذي يستمر عيشه في معدة انخفضت حموضتها estomac hypochlorhydrique. مثلها مثل المضادات الحيوية les antibiotiques تعتقد عقاقير ا ب ب عاملا مسببا لاندلاع الالتهاب المعوي الناجم عن عقار الكلوستريديوم ديفيسيل . و من المعتاد كذلك أن عقاقير ا ب ب ترفع من خطورة التعرض لانتكاس rechute الالتهابات المعوية و عدد آخر من الباكتيريات مثل السالمونيلا salmonelle و الكامبيلوبكتير campylobacter .

       و خلاصة القول :  إن انخفاض حامض الكبريت الناجم عن عقاقير ا ب ب قد يؤدي للتعرض لالتهاب الرئة و الأمعاء 

       خطورة اصابات العظام le risque osseux :  قد تسبب ظاهرة انخفاض حامض الكبريت الناجمة عن تناول عقاقير ا ب ب مدة طويلة ،  هشاشة العظام . فليس غريبا اذا أن ترجع خطورة تكسير العظام لعوامل ثلاثة:

انخفاض الامتصاص المعوي لفيتامين ب 12 / vitamine B12 و الكالسيوم لارتفاع مستوى الجاسترين في الدم     hypergastrinémie  الناجمة عن انخفاض حامض الكبريت hypochlorhydrie . غير أن تأثير ا ب ب على العظام لم يتم تأكيده بعد حسب ما أوردت بعض الدراسات الطبية

   و لسد الحاجة للكالسيوم لدى الخاضعين للعلاج ب ا ب ب ، يستحسن اللجوء للأملاح القابلة للذوبان في الماء les formes solubles بدلا من مادة الكربونات carbonate . يعتقد أن عقاقير ا ب ب تتفاعل مع امتصاص الكالسيوم interférence

          و خلاصة القول :  لا محل للتخلي عن تناول عقاقير ا ب ب نظرا لما يعتقد و يدور من حديث حول هشاشة العظام

         الحمل la grossesse :  لم يتم تأكيد أية خطورة على الجنين ، ناجمة عن عقاقير ا ب ب ، بالرغم من شتى الأحاديث الوردة في بعض الدراسات الطبية. لكن ينصح بالامتناع عن تناولها خلال مدة الحمل و مرحلة الرضاعة.

        انخفاض مقادير الماجنيزيوم hypomagnésémie  :  لقد تم تسجيل بعض الحالات النادرة للماجنيزيوم  في دم الأشخاص الخاضعين للعلاج بأدوية ا ب ب. و ظهر ذلك ، على الوجهة السريرية cliniquement ، على شكل حالة عصبية paresthésie ، أو تقلص العضلات les crampes . لتختفي الأعراض مباشرة بعد التخلي عن تناول عقاقير ا ب ب. و لا زالت آلية le mécanisme هاته الظاهرة غير واضحة البياض .

        الاتهابات الحادة للكلي néphrite interstitielle  :  ظاهرة نادرة غير أنها ليست دائما حميدة ما دام المصابون يتعرضون لارتفاع مادة الكرياتينين الدموي la créatininémie بصفة مستمرة

       الخاتمة :   لا عقار بدون مفاعلات و كذلك تخضع عقاقير ا ب ب لنفس القاعدة ، مثلها مثل الأدوية الأخرى.

      النقط المهمة :   

1-    تستعمل العقاقير المحبطة لمضخة ابروطون IPP بإفراط ، نظرا لحسن فعاليتها بصفة خاصة ، و لإقبال الناس عليها ، بصفة عامة

2-    لا ترفع عقاقير ا ب ب من خطورة التعرض لسرطان القناة الهضمية ، غير أنها غير مجردة من احتمال تسبب تطور أورام كيسية غددية  les polypes glandulo-kystiques و هيبيربلازية خلايا أ ل س بدون الكوم  hyperplasie des cellules ELC sans ELCome  على مستوى المعدة أو ارتفاع خطورة التهاب المعدة gastrite الذي يتعلق بجرثومة الهيليكوباكتير بيلوري Helicobacter Pylori . و لعل خطورة المعالجة العشوائية التي يتعاطى لها المصابون مدة غير قصيرة، تساهم في تأخير كشف سرطان المعدة

3-    و إن عقاقير ا ب ب ، حسب ما ورد في بعض الدراسات الطبية ، ترفع نسبيا و بصفة متواضعة ، من خطورة التعرض لالتهاب القصبة الهوائية  l’arbre respiratoire و الرئتين ، بالإضافة لإصابة الأمعاء بالعدوى ، و خاصة عدوى جرثومة الكلوستريديوم ديفيسيل clostridium difficile و خطورة تعرض العظام للانكسار . غير أن آلية الإصابة لا زالت في حاجة لمزيد من التوضيح.

4-    و ضمن تفاعل الأدوية interaction  مع عقاقير ا ب ب ، يظل عقار الكلوبيدوجريل ، موضوع مناقشات و تضارب شتى الآراء . و ذلك بالرغم من أن تأثير العقار لم يتم تأكيده بعد بصفة نهائية أثناء تناول أدوية ا ب ب

5-    بالرغم من عدم ارتفاع عاهات جسم الجنين، أثناء تناول المرأة الحامل لعقاقير ا ب ب ، خلال الأشهر الثلاثة الأولى للحمل ، فان الحكمة تدعو للحذر من تناول أدوية أ ب ب أثناء الحمل و مدة الرضاعة.

 

1

 



cliquez_adesse

www.docteuramine.comca

emag

 

 

 

 
09 janvier 2012

Paracétamol (DOLIPRANE) : risques hépatiques ( dose thérapeutique et surdosage) إلبراسيطامول ( دوليبران): خطورة إصابة الكبد الن

 

Paracétamol ( DOLIPRANE) : risques hépatiques ( dose thérapeutique et surdosage)

إلبراسيطامول ( دوليبران): خطورة إصابة الكبد الناجمة عن المقادير العادية و ارتفاعها أثناء العلاج  

      الملخص  :

     يعد عقار البراسيطامول أحد الأدوية الشائعة و الأكثر استعمالا في المغرب و بعض الدول الأخرى. و يلجأ المريض للحصول عليه نفسه بنفسه automédication  و بدون ( او عبرprescription médicale ) وصفة طبية.

   يعرض العقار لخطورة تسمم الكبد في حالتين اثنتين: حينما ترتفع المقادير فوق 10 غم و كثيرا ما يحدث ذلك عقب الابتلاع الإرادي دفعة واحدة أو بعد سوء حظ  المعالجة لمدة طويلة يتم خلالها تناول العقار فيخلف تسمم الكبد المرتبط بمقادير الأدوية و الذي يؤدي الى النقر la nécrose المباشر نتيجة تكوين أجزاء عالية التفاعل ، الظاهرة المخلفة لميتابوليت السيتوكروم ب 450 2 أ 1 / 1cytochromeP450 E2 . و تعتقد ألأعراض الكبدية الحادة السريرية les symptômes cliniques الناجمة عن عقار البراسيطامول. و يتصدى لها الطبيب بواسطة عقار ن-أسيتيلسيستيين N-acétylcystéine عبر التحقين administrationparentérale قصد وضع حد للتسمم.

   لقد جرت مؤخرا مناقشة حول حدث عقار البراسيطامول بعد ملاحظة اندلاع التهاب كبدي حاد ورد اثر تناول البراسيطامول بمقادير عادية في حالة التزامن مع الإدمان على شرب الكحول. و يصبح تسمم الكبد حالة قائمة حينما يتدخل عامل السيتوكروم ب 450 2 أ 1 ( الذي يعد عاملا مشتركا بين ميتابوليزم الكحول و البراسيطامول) . و ينجم ذلك عن الإدمان على استهلاك الكحول ، الذي يعد مسئولا على التحول السريع لعقار البراسيطامول بالرغم من مقاديره العادية المستعملة في العلاج . و لقد يخلف ذلك ميطابوليتا مسمما   métabolite toxique . و إن حالة الالتهاب الناجم عن البراسيطامول جد متقاربة مع الالتهاب الكبدي الحاد hépatite aigue ( التهاب الخلايا الكبدية المصحوب بارتفاع حاد للأنزيمات)

         الموضوع  : يعد عقار البراسيطامول أحد العقاقير الأكثر استعمالا في العالم و ذلك منذ دخوله سوق الأدوية. و يجب أن لا يتجاوز المقدار العادي الذي يجوز تناوله يوميا 4 غم. و إن تناول 10 غم دفعة واحدة يؤدي لتسمم الكبد لدى الكبار ، كما أن تناول 150 مغم في الكيلوغرام لدى الصغار ، يؤدي لا محالة لتسمم الكيد . و يعد تجاوز مقادير الخطوط الحمراء، انتحارا. و إن ميتوكوندريmitochondries. يعد الهدف الرئيسي للتسمم الذي يعم في وسط و محيط الأجزاء الكبديةzones péricentrolobulaires.  ينهج الكحول و تسمم الكبد نفس السبيل الذي تستعمله الأنزمة المشتركة voies enzymatiques communes

      الميتابوليزم و الآلية الرئيسة لتسمم الكبد بواسطة عقار البراسيطامول : يعرف تسمم الكبد المتعلق بمقدار عقار البراسيطامول بالنموذج الشائع . أما في حالة تناول مقادير خفيفة، فان 90% تتحول لمكونات تغادر الجسم عير الكلي. و يخضع ما تبقى من العقار للأنزيمات الكبدية و أهمها عامل السيتوكروم ب 450 2أ1 ، الذي يعد الأنزيم الرئيسي في أيض الكحول le métabolisme de l’éthanol . و إن الإمساك عن تناول الطعام le jeûne يرفع من تطور تسمم الكبد.

     الأعراض السريرية لتسمم الكبد : يحتمل أن يغدو التهاب الكبد شديدا بعد امتصاص مقادير مسممة من عقار البراسيطامول ، ترافقه أعراض سريرية غير خصوصية و ضمنها الغشيان nausées و التقيؤ في الساعات الأوائل ، تتلوها أعراض كبدية تشمل آلام البطن ، تسود في منطقة الجانب الأيمن الأعلى للبطن l’hypochondre droit ، قد يصحبها يرقان ictère . و ليس نادرا أن يؤدي التطور لأشكال شديدة  formes graves كفشل الخلايا الكبدية insuffisance hépatocellulaire  و الى غيبوبة مرتبطة بعضو الكبد céphalopathiehépatique و الى انخفاض مستوى السكريات في الدم hypoglycémie و اضطرابات تهم الدم troubles hémostatiques ، قد تؤدي ، بدورها ، لم لازمة النزيف syndrome hémorragique في شكل التهاب كبدي جد حاد forme   fulminante تؤدي لنقر قنوات المسالك البولية nécrose tubulaire  و الى فشل حاد للكلي ناجم عن انخفاض قدرة الكبد على تصفية حامض لاكتيك acide lactique و افتقار النسيج للأوكسجين hypoxie tissulaire

    يمثل البراسيطامول أول سبب للانتحار و أول عامل لالتهاب الكبد الجد حاد l’hépatite fulminante في انجلترا و يمثل نسبة 50% من الالتهابات الكبدية في الولايات المتحدة .و يتم علاج التهاب الكبد لناجم عن البراسيطامول بواسطة عقار ن-أسيتيلسيستيين بطريقة منتظمةsystématiquement . أما حالة الالتهاب الجد حاد فترشح لزرع عضو الكبدtransplantation hépatique

     حدث علاج الاصبة اثر عقار البراسيطامول : لقد نشرت بعض الصحف الطبية حالات الالتهاب الكبدي الحاد الناجم عن تناول البراسيطامول بمقادير تفوق 10 غم لدى المدمنين على شرب الكحول ، و بالتعرف على آلية التسمم بالكحول و البراسيطامول ، أصبح ممكنا إدراك العلاقة الرابطة بينهما .

   تفاعل البراسيطامول و الكحول : يمهد الإدمان المزمن على شرب الكحول الطريق للتسمم بعقار البراسيطامول .غير أن تواجد البراسيطامول و الكحول في نفس الوقت يخلف تنافسا على الارتباط بالأنزيم ، تنافسا يحبط   effet compétitif  قد يحبط، بل يؤخر تسمم البراسيطامول ما دام الكحول متواجدا في الدم.

   امعطيات السريرية لتفاعل البراسيطامول و الكحول : ترتفع أنزيمات الكبد أكثر من 3000 وحدة عالمية في اللتر بنسبة أزات/ألات <  ASAT/ALAT>1 - . كما يحدث أن يرتفع البيليروبين في الدم hyprbilirubinémie بمقادير متواضعة ، بنما تنخفض السكريات في الدمhypoglycémie و يؤدي ذلك لارتفاع نسبة المملة ب 20% .

   الخاتمة : ترتبط ظاهرة تفاعل الكحول ، في معظم الحالات ، بسبل ميطابولية  voies métaboliques  معقدة و ليس نادرا أن تتعرض للإصابة بالتهاب الكبد فئة المدمنين على شرب الكحول و تناول البراسيطامول و لو بمقادير علاجية غير مرتفعة . و قد تجد هاته الظاهرة تفسيرا لها في دفع أنزيميinduction enzymatique معقد و مصحوب بالكحول . غير أن المفاعلة بين البراسيطامول و الكحول لا تبرز سوى بعد مضي 24 ساعة على شرب الكحول.  فليس غريبا اذا أن يظل تفاعل البراسيطامول و الكحول لدى المدمنين على شرب الخمر، حدثا نادرا.

   النقط المهمة :

1 – تبرز خطورة إصابة الكبد الناجمة عن تناول عقار البراسيطامول في الحالات الآتية:( تناول أكثر من 10 غم في المرة الواحدة ، عادة بإرادة ر volontaire  الأشخاص . و كذلك حينما يستمر تناول العقار مدة طويلة و بدون انقطاع بالرغم من أن المقادير علاجية و غير مرتفعة  doses thérapeutiques .

2 – تبات خطورة العلاج ظاهرة نادرة و تبرز لدى المدمنين على شرب الكحول بصفة مزمنة و كذلك أثناء الإمساك عن تناول الطعام مدة طويلة  le jeûne

3 – يجب أن يلفت انتباه الأطباء لتسليم وصفات عقار البراسيطامول للمدمنين على شرب الكحول تفاديا لإصابة الكبد بالالتهاب الناجم عن العقار

4 – إن اللجوء المبكر للعلاج بعقار ن-أسيتيلسيستيين N-acétylcystéine يساعد على التعرف مسبقا على و اجتناب تسمم الكبد بعقار البراسيطامول.

 

Posté par digestadnane à 13:00 - Commentaires [0] - Rétroliens [0] - Permalien [#
PARTAGER :

Commentaires sur Paracétamol (DOLIPRANE) : risques hépatiques ( dose thérapeutique et surdosage) إلبراسيطامول ( دوليبران): خطورة إصابة الكبد الن

 
 
 
Poster un comment   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Posté par gastroamine à 18:21 - Commentaires [1] - Permalien [#]

L’HEPATITE C+ DU NOUVEAU 2011-ا لتهاب الكبد "س" فيروس+ الجديد سنة 2011م

ا لتهاب الكبد "س" فيروس hepc1 foiepanorama

FOIE_SAIN_BOUGE

 

 

لقد كثر الحديث عن أمراض الكبد عامة ، و خاصة حول فيروسات التهاب الكبد "ب" و "د" و دلك لأن تطور هده الفيروسات الثلاثة ، يؤدي إلى داء مزمن قد ينتج عليه مرض تشمعCirrhose   الكبد أو السرطانcancer hépatocellullaire ، الذي لا يعالج سوى بزرع عضو كبد سليمtransplantation hépatique.فليس غريبا ادا أن تستوطن الحيرة أفكار المصابين و أن يزداد الفقير ،و غيره من لا يتمتع بأبسط التغطيات الصحية، حزنا و شقاء ، حينما يكتشف بأن ثمن ألأدوية باهض و بعيد المنال.

 

فكيف تمد يد المساعدة إلى هؤلاء المحتاجين يا ترى؟

 

الدولة عاجزة و الصيدلية غير قادرة على ترخيص الأدوية ، و لن يبق في المسرح و محيطه سوى ثلاثة يتداولون ألأمر بينهم ،الطبيب و المريض ، و بينهم المرض الذي يعد العنصر الرئيسي لأنه يعتقد المنظم ألإجباري لقاء الثلاثة. ففعلا بدون الطبيب سيفترس المرض المريض. و بدون المرض ،فلا حاجة للمريض أن يزور الطبيب.و يصبح حتميا إن يجد الطبيب و المريض مجالا يتفقان فيه للتآمر على العدو الودود ألا و هو المرض.

 

إن مرض التهاب فيروس الكبد "س" يحتاج إلى علاج ثمين و مراقبة تكون من الدقة بمكان يقوم بها الطبيب المختص في أمراض الجهاز الهضمي و الكبد ، فبدون حرص شديد مبرمج خلال العلاج، تتعرض الكثرة الكثيرة من المصابين لانهيار عصبي في مدة تناولها الأدوية ، و دلك بالإضافة إلى فشل في وضيفة الكبد أو نقصان في الكويرات الدموية مؤديا إلى فقران في الدم ، و بالتالي إلى عجز المصاب عن تناول ألأدوية ، فيصبح إجباريا أبطال العلاج.

 

و ما دام الطبيب العام يعرف مريضه جد المعرفة، فإننا نرى من البديهي أن نقترح شراكته في متابعة العلاج ، و سيكون لدلك فضل كبير ، و خاصة، من الناحية البسيكولوجةpsychologique. نعم،إن فكرة الشراكة بين الطبيبين تزود المريض بشعور الرحمة و الثقة في حظيرة طبيبين يحيطانه و يرشدانه ، مؤكدين نفس طريقة علاج لالتهاب قد تنتج عنه مضاعفات و مفاجئات غير قليلة ، بل وقد لا تحمد عقباها

 

و لمن الطيبوبة بمكان أن يخفف عبء ثمن ألأدوية عل الفقراء و المحتاجين ، و قد يساعد هده الخطة جعل الفحوصات و المراقبة أثناء العلاج ، داخل العيادات الطبية، أمرا مجانا. فبدلك سيمتثل المصابون بداء فيروس "س" لمواعيد المراقبة بانتظام دون خوف من تأدية...

 

بعد تجاوز 6 اشهر من ألإصابة بفيروس التهاب الكبد "س" ، و إن لم يشف المصاب بعد، يصبح داء الكبد مزمنا chronique. فيضحى بعض المرضى في مسيس الحاجة للعلاج .و لحسن الحظ، فان عدد من يعيش المرحلة المزمنة عدد مفرط ، يتراوح ما بين 80 غالى 875 في المائة. و لحسن الحظ ن فان أغلبية هؤلاء المصابين، لن تتعرض أبد لضرر خطير للكبد. أما ما تبقى من الفئة الغير محضوضة فقد يفاجأ بمضاعفات صارمة كتطور إلى تشمع CANCER_FOIE_BRILLEالكبد أو سرطان الكبد ، المرض الرهيب ، الذي لا علاج له سوى 

 

بزرع كبد سليم و هيهات العثور عليه .ASCITE_BOUGE CIRRHOSE_BOUGE

 

و

 

يقطع الفيروس في خفاء، شوطا قد يمتد ما بين 10 إلى 40 سنة، لكي يستقر الداء و يعظم الخطر . و يلاحظ ان نهاته الفترة الزمنية قد تكون أكثر طولا بالنسبة للنساء و يرجع الفضل لدلك للحماية الموفرة من طرف الهورمونات المتوفرة عند الإناث .

 

لتشخيص المرض يلجا الطبيب إلى التحليلات الطبية التي قد تكون سلبية أو ايجابية. و تؤجل التحليلات الثمينة بالنسبة للرخيصة منها التي يعد اللجوء إليها ضروريا في حالة إثبات وجود الفيروس.

 

ليس كل مصاب بفيروس "س" يحتاج للعلاج ، أما القرار النهائي فيرجع للطبيب المختص. و يستهل العلاج بعد التعرف على صنف الفيروسle génotype viral و مراحل ناثر الكبد بالالتهاب التي تنقسم إلى 4 مراحل. و كل مدة العلاج يبقى الطبيب حريصا على مراقبة مقاييس الدم و ما عسى أن يحدث لها من تغيرات من جراء ألأدوية التي قد تكون سببا كذلك لانهيار عصبي و حالات نفسانية لعلها ترافق المصاب من 6 إلى 12 شهر أو ما يفوق دلك حسب امتداد مدة العلاج ، من جهة ، وصنف الفيروس و ما قد تنتج عليه من مضاعفات و أضرار، من جهة أخرى.

 

لقد يحدث أن تصبح المرأة المصابة بفيروس التهاب الكبد "س" حبلى، فمن البديهي أن يغمرها القلق و تتولى عليها الحيرة لأنها خائفة أن يتنقل الفيروس إلى جنينها خلال مدة الحمل أو أثناء الولادة. إن عامل الخطر، في هده الحالة، ضئيل جدا ، يقرب 5 في المائة . غير أن الخطر يرتفع حسب مقدار الحمولة في دم ألأم. 

 

ما دام حليب ألأم لا يتسرب للجنين ، فعلى ألأم الحامل أن لا تحرم رضيعها من حليبها إلا في حالة تعرض ثديها للجروح.

 

  و معروف أن العقاقيرmédicaments المستعملة ضد فيروس التهاب الكبد "س" تعرض ألأم الحامل للإجهاضavortement كما أنها عرض الجنينfoetus لعاهات مشوهة، الشيء الذي يجبر الطبيب عن امتناع معالجة النساء الحوامل، المصابات بفيروس "س".GROSSESSE_BOUGE 

 

 

 

يتحتم علينا أن نجري فحصا طبيا لتشخيص المرض عند كل رضيع من أم مصابة بداء التهاب الكبد "س" و دلك عند ما يبلغ

 

الصغير 12 أو 18 شهرا ENFANT_BOUGE

 

من عمره. و لحسن الحظ ، فان الأطفال يتخلصون من فيروس "س" بسرعة تفوق السرعة التي يتخلص بها الكبار و المسنون من هدا الفيروس.

 

مند عشرات السنوات ن أصبح موضوع التهاب فيروس الكبد "س" موضوع اهتمام و قلق في العالم برمته ، حقيقة تهم الذكور و الإناث على السواء ، مع العلم بأن عدد الرجال المصابين يفوق عدد المصابات من النساء. و دلك ، فعلا، قد يكونوا الرجال معرضين لعامل الخطر أكثر من النساء .

 

يعيش المصاب حياة هادئة، خالية من الشكوك، في غالب ألأحيان،و هو في جهالة تامة،لا يفقه شيئا مما يجري في جسمه و ينتظره من خطورة و مضاعفات. فالكبد يفقد خلاياه cellules hépatiques، و الفيروس يهلك نسيج هدا الكبد المرهق رويدا رويدا، بطريقة بطيئة جدا ، غير أنها مستمرة و كأنها تتجاهل الراحة و السكون ، متوجهة في سبيلها إلى غاية التشمع و السرطان أو فشل و ضيفة الكبدinsuffisance hépatocellulaire ، إن لم يعترض الدواء طريق الفيروس. 

 

اليوم ، أصبح التهاب فيروس الكبد "س" يقل بالنسبة للعقود السالفة ، و يرجع الفضل لدلك لتطور الفحوص الطبية مند سنة 1992. فقبل دلك الحين، لم يكن متوفرا لنا أي فحص ملموس لتشخيص فيروس "س" الذي بات ينتشر عبر الدم المنقولtransfusion sanguine بصفة عشوائية. أما الويم فلقد أصبح الدم المنقول سليما.

 

يجب أن يتوجه، للفحص الطبي ضد فيروس «س" كل من أجريت له عملية جراحية و كل امرأة كانت قد وضعت جنينها عن طريق العملية القيصرية césarienne، قبل سنة 1992،و كانوا قد زودوا بالدم المنقول،

 

ليكون في علم كل من له احتكاك بالمصابين بفيروس "س" أن انتشار الداء يحدث عن طريق الدم المنقول، و الشراكة في ابر الجراحة ،و الاحتكاك بالدم ،و مواده، و الشراكة في موسى الحلاقة، و الشركة في فرشة الأسنان، و عدم تبديل الإبرة خلال العلاج بألأكوبانكتور (الطريقة الصينية لبعض المعالجات)acupincture،و الوشمtatouage، و ثقب ألأنف أو ألأذن....و اللائحة طويلة. أما الانتشار عن سبيل الجنس ، فيعد غير مألوف ، بحيث تتراوح نسبته ما بين 0 إلى 3 في المائة عند الزوجين ، و لكن بحد ما يتكاثر الفساد و الانحراف الجنسي ، بقدر مما ترتفع نسبة الإصابة. 

 

 

 

ان هدا المرض المزمن مرهق ، تصعب عن المصاب معايشته في عزلة و بدون رفيق أو طبيب . و إن انتخاب التغذية الجيدة ، اللائقة بحالة المريض ، ترفع من معنوياته الروحانية و الجسمانية ، و تحسن صحة كبده . و ما دام عضو الكبد يعد المختبر الوحيد في جسمنا، المصفي و المحول لكل نأكل أو نشرب،فيتحتم أن يكون نظام تغذية المصاب صحيا لتكون الحمية متوازنة. و لكي يتأتى دلك، فيجب ألنقصان من الدهنيات و الملح و السكريات ، و أن نعوضها بالأليافfibres و الهدراتالكاربونhydrates de carbone و أن نأخذ ما نحتاج إليه من البروتيناتprotéines . و يجب أن تقرا لصيقةétiquette أية زجاجة تشتريها لكي تتعرف على ما محتويات ما تضمه من طعام. و على المصاب أن يتجنب المأكولات الاصطناعية التي تتكون من مواد كيماوية قد تلحق ضررا بالكبد. و لأكثر إفادة للجسم هي البروتينات المشتقة من لحوم الدواجن و كذلك تعد الخضر نافعة التغذية الكبد . , من ألأحسن أن يتجنب المصاب الطعام المكون من الحيوانات الصدفية الخضراءfruits de mer أو الغير مطبوخة جدا. يتجنب هدا كله و لو كان قد اكتسب مناعة ضد الفيروس. و ما دام الكبد يرشح كل ما نستنشقه أو يمتصه جلدنا ، فعلينا أن نتجنب الدخان و الغازات السامة و الأدوية المبيدة للحشرات و عددها غير قليل.

 

و إن بعض ألأعشاب و المواد المضافة للتغذية قد تلحق أضرارا بالكبد ، فحري بالمصاب ادا أن يبتعد عن كافة المأكولات السريعةfast food و جميع المشروبات المثلجة أو المعلبة.

 

لقد تسلط ألأدوية ، من جهة ، و فيروس "س" ، من جهة ثانية ،على المريض إرهاقا كبيرا ، قد يحطم معنوياته و يثقل ممشاه الذي يحرمه من زيارات ألأصدقاء و التمتع بمجالساتهم و محادثاتهم .

 

و لمحاربة ألإرهاق و الإعياء، فان لخير وسيلة ترجع لممارسة الرياضة البدنية، حسب برامج مكتوبة ، تساعد المريض و تسليه كما أنها تشجعه خلال رحلة العلاج. و نفضل السباحة و المشي على غيرها من الرياضات لأنها رياضة متوسطة، و أكثر الرياضة يؤدي إلى اندلاع المرض .

 

و على المصاب بداء فيروس "س" إن أخد نصيبه من الراحة و الاستجمام كما عليه أن ينعم بقيلولة تهدئ أعصابه.

 

 NOUVEAUDU_NOUVEAU 

 

 

 

22 septembre 2011

LE CAFE ET L’HEPATITE VIRALE C-القهوة و التهاب الكبد "س"

 

ca3القهوة و التهاب الكبد "س" c1c2

بشرب القهوة تتقوى استجابة العلاج المضاد لالتهاب فيروس الكبد "س"ON REPOND MIEUX AU TRAITEMENT ANTIVIRAL CQUAND ON squeletteBOIT DU CAFEcafe2

يبدوة أن لاستهلاك القهوة يدا قوية تساهم في حفظ الكبد من شتى المعانات ، و خاصة منها حالة التهاب الكبد "س" ، حيث تقلل من ظاهرة التليف  la fibrose و تضعف تطوره و يمكن التفكير بأن تهيئ لاستجابة العلاج المزدوج البيجيلي- انتيرفيرون –ريبافيرين    peginterferon-ribavirine المضاد لالتهاب فيروس الكبد "س" لدى مستهلكي القهوة  .

   يساعد شرب القهوة  على استحمال مقادير العقاقير لدى الخاضعين للعلاج أكثر من غيرهم من الفئة التي تتلقى نفس العلاج سوى أنها لا تستهلك القهوة.

   و خلاصة القول : يتضاعف حض الاستجابة للعلاج مرتين أو ثلاثة لدى المرضى الذين خفق لديهم العلاج الأولي سلفا و الذين أصبحوا يتعاطون لشرب القهة 3 مرات في اليوم ، على الأقل. غير أنه، بالمقابل، ليس هناك من تأثير لمادة الكافيين la caffeine الموجودة في الشاي، على العلاج.

   لقد مضى أكثر من عقدين من الزمن و الكل يعتقد بأن للقهوة شتى المنافع على صحة الإنسان. فهي تحفظ من خطورة التعرض لظاهرة السمنة le risqué d’obésité و الإصابة بداء السكريات صنف 2 diabéte de type أو مرض البارك ينسون maladie de Parkinsonو عدة الأنواع السرطانية. كما يعتقد بأن القهوة نافعة لعضو الكبد. فيلاحظ أن الأنزيمات الكبدية تتراجع أثناء استهلاك القهوة la reduction des transaminases  و إلجاما جيتي gamma GTلدى المدمنين على شرب الكحول. و تنخفض نسبة المماة الناجم تشمع الكبد بسبب الكحول cirrhose alcoolique بالإضافة لانخفاض نسبة سرطان الكبد ب50%  نسبة لا يمكن غض الطرف عنها و إهمالها . لقد أثبت علميا بأن الكافيين المشتق من القهوة يؤثر ايجابيا على التليف الكبدي  و على تطور العلاج البيجيلي  المزدوج أثناء التصدي لفيروس التهاب الكبد "س" المزمن في الحالات اللواتي يغدو علاجها عسيرا. و ان الاعتقاد العتيق الذي يظن بأن القهوة مضرة للقلب ، يعد اعتقادا مغلوطا و لغوا لا يعتمد على أسس علمية.stress

   تتكون القهوة من آلاف الأجزاء و تعد قابلة للتغيير وفق المورد و كيفية التهيء .كما يبدو أن المفعول لا يتعلق مباشرة بالقهوة بقدر ما يتعلق بمكوناتها . يلغى مفعول الكافيين حينما نلجأ للكافيين المشتق من الشاي  و الصودا sodas  

   و لقد استدرج بعض الباحثين عامل التي ربين un composant terpéniqueضمن خصائص القهوة و يعد هذا العامل مضادا للالتهاب  antinflammatoire و يدعى بالكوهبول  KAWHEOL  الذي منشط السبيل لجاك-سات JAK-SATالذي يستعمله مؤشر ا ل 28 ب IL28B  لانبلاج لانتيرفيلرون الداخلي production d’interférons endogénescaf2

   يبدو أن استهلاك الكافيين يخضع لمراقبة جينية  contrôle génétique. أما الدور المساهم الذي يلعبه الكافيين في علاج التهاب فيروس الكبد صسص المزمن، فيحتاج تأكيده لمزيد من الدراسات الطبيةcaf_9

 

 adresse1__site1

 

cliquez_adesse 

 

 

DU_NOUVEAUnoueauuu

ماذا يستوجب فعله أثناء و بعد زرع عضو الكبد و التعرض  للتشمع الناجم عن الإصابة بفيروس "س" ؟    

 

QUE FAIRE CHEZ LES PATIENTS ATTEINTS DE CIRRHOSE VIRALE C ET LES TRANSPLANTES ?

 

 

المقدمة:  إن مسيرة الحياة عبارة عن رحلة قد تغدو طويلة المدى، مليئة بشتىالمسرات، و تعترض طريقها مختلف الحواجز، تختبر الدهن و الجسد ، فتتعاقب المفاجآت السلبية و الايجابية . و الكل يواصل ممشاه الى حين يصطدم بالجدار الأعلى الذي يستحيل تجوزه ، حيث يلقى الجسم جثة هامدة و تحلق الروح بمفردها ..انه القدر المحتوم.

 

   قد يصاب الشخص بالداء في حياته ، ثم يفزع أو يسر ثم يألف و يبحث ليل نهار عن وسيلة تخلصه من عبئ المرض و خاصة حينما يستوطنه فيروس التهاب الكبد "س" المزمن hépatite chronique c. و ربما تتطور المضاعفات لتبلغ أشدها ، عندما تتحول الى تشمعcirrhose أو سرطان الخلايا الكبدية carcinome hépatocellulaire . 

 

   و الغريب أنه بقدر ما تقل الآمال في البقاء على قيد الحياة، بحد ما تتعاظم إرادة المريض بالتشبث بها، فيتكاثر الإلحاح على البحث عن سبل الشفاء و التنقيب عل عقاقير حديثة الإغاثة و إخراج الأزمة من عنق الزجاجة، و خاصة لدى المصبين بالتشمع la cirrhose و الحاملين للكبد المزروع les transplantés . 

 

   الملخص: يعد تشمع الكبد الناجم عن داء فيروس"س"، أحد الأسباب الرئيسية المؤدية الى عملية زرع عضو الكبد la transplantation hépatique . و بالرغم من ذلك فان خطورة التهديد بالإصابة بالعدوى الفيروسية من جديد، تظل أمرا قائما، يؤدي الى للهلاك و القضاء على حياة المصابين بفيروس "س" و الحاملين للكبد المزروع.

 

ويحقق هدف خفض نسبة الانتكاس la récidive باللجوء الى العلاج قبل عملية الزرع. غير أن العلاج يبدو صعبا في حالة التطور الى فشل الخلايا الكبدية و التشمع  la cirrhose décompensée المؤدية الى مضاعفات جانبية. و لهذا 

 

السبب، فان العلاج يقتصر على دوي الوظائف الكبدية السليمة و المتوفرين على عوامل مؤهلة لاستجابة فيروسية عالية، تشمل الصنف le génotype و الحمولة الفيروسية la charge virale، غير أن آليات الداء les mécanismes pathogéniques، المفسرة لمختلف التطورات الملحوظة، أثناء الانتكاس الفيروسي، باتت ضبابية و غير ناصعة البياض.

 

   و إن شتى العوامل المرتبطة بالشخص المتبرع بالكبد، من جهة، و بالمصاب بفيروس «س"، من جهة ثانية، آخذة في الاحتمال لا محالة. و نحن نتوفر اليوم على علاج فعال نطبقه بعد عملية الزرع، يشمل عقاري انتيرفيرون بجيلي interféron pégylé و الريبافيرين ribavirine، يحقق نسبة شفاء تربو عن30% من الحالات. و تعد عوامل الاستجابة جد قريبة، تشمل الصنف و التصرف المبكر للفيروس و عدم التعرض للعلاج سلفا و المساهمة الجيدة في خطة العلاج و الحمولة الفيروسية الخاصة قبل استهلال العلاج. و لعل هاته الفئة من الأشخاص هي المرشحة للاستفادة من العلاج الحديث المضاد للفيروس.

 

      الموضوع: يعتبر تشمع الكبد الناجم عن التهاب داء فيروس «س"، أحد الدلائل الرئيسية لزرع الكبد. و تمثل هاته الظاهرة ، عند الأوروبيين، نسبة تربو عن 25% من الحالات. غير أن خطورة التعرض من جديد لانتكاس العدوى الفيروسية بعد الزرع، تظل مستديمة أو مسئولة على التهاب الكبد المزمن و الحاد الذي يمكن أن يتطور الى فشل الخلايا الكبدية ، حيث تغدو عملية الزرع من جديد la retransplantation ، أمرا ضروريا. إن عدوى التهاب فيروس "س" تقصر من حياة المريض و عضه المزروع معا بالنسبة للشخص الذي لم يتعرض كبده للإصابة من جديد.

 

   يعد علاج الكبد بعد تطور مضاعفاته، علاجا صعبا لسبب سوء تلقي قابلية تحمل العقاقير المضادة للفيروس من جهة و لسبب ضآلة مفعوله، من جهة ثانية.

 

   و ان علاج انتكاس العدوى الفيروسية بعد عملية الزرع، يوفر استجابة فيروسية مستديمة ، تقدر بنسبة 30% من الحالات.

 

   و يهمنا في هدا العرض الوجيز التصدي لاحتمال العلاج قبل و بعد عملية زرع الكبد و كيف يتبلور الانتكاس الفيروسي.

 

   العلاج المضاد للفيروس أثناء الاصابة بتشمع الكبد بعد تطوره الى فشل خلاياه:يهدف العلاج الى تخفيض و وضع حد للتكاثر الفيروسي و تحسين وظيفة الكبد و تجنب خطورة الانتكاس بعد عملية الزرع.

 

   بحد ما تتحسن وظيفة الكبد، بقدر ما ترتفع قابلية المريض على تحمل العلاج المزدوج الذي يعد من الصعوبة بمكان ، نظرا لما ينجم عنه من شتى المضاعفات التي يخلفها و التي تتمثل في انخفاض الكويرات البلاتينية  thrombopénie الذي يرتبط بتدهور الكويرات البيضاء leucopénie . 

 

      يعد العلاج المزدوج انتيرفيرون-ريبافيرين، أقل فعالية و أشد خطورة ناجمة عن شتى المضاعفات.

 

    ليس من اختلاف شاسع بين علاج تشمع الكبد من درجة اتشايلد أ A Child بدون ضغط بوابي hypertension portale و علاج التليف من درجة  fibrose stade 3 . 

 

   أما في حالة تضخم الطحال  hypersplénisme أو الإصابة بالتشمع الكبدي الذي يخلف مضاعفات، فان الأمور تأخذ منهجا مخالفا.فتضحى مناقشة كل حالة على انفراد، أمرا قائما.

 

   و لتجنب الإصابة بالعداوات و من أجل الوقاية، يجب اللجوء الى استعمال المضادات الحيوية les antibiotiques و عوامل التنمية les facteurs de croissance و أن يتم دلك في جو تعاون مع الفرقة المختصة في زرع عضو الكبد، تربصا لاحتمال وقوع مضاعفات فشل الخلايا الكبدية. كما يجب استثناء علاج صنف 1 و الحمولة الفيروسية المرتفع قبل عملية الزرع.

 

   تاريخ التطور الطبيعي لفيروس "س": إن الانتكاس la récidive قادم لا محالة بعد عملية الزرع لدى 90% من الحالات. و يبرز الالتهاب الحاد لفيروس الكبد في غضون الأربعة الشهور الأولى التي تعقب عملية الزرع، ليتطور الى التهاب فيروسي مزمن لدى 70 أو90% من المصابين.

 

   العوامل المؤشرة لتطور انتكاس فيروس "س":تتلخص في ارتفاع الحمولة الفيروسية قبل عملية الزرع أكثر من 10000000وحدة عالمية في الملل تر و في التخلي المبكر عن متابعة العلاج و الابتعاد عن عقاقير الكورتيزون و أن لا يرفض كبد من تجاوز سن الأربعين و كان يرغب في التبرع بكبده للزرع.

 

   علاج الانتكاس بواسطة العقاقير المضادة لفيروس "س":يتطلب تطور خطورة الانتكاس مناقشة العلاج الذي يعتبر ذا فعالية و قابلية أكثر تحديدا.

 

   و في عدم وجود التليف و حينما تظل الحمولة الفيروسية ضئيلة، فيجب أن يستهل العلاج مبكرا. غير أن هدا العلاج قد يصطدم بسوء القابلية و خطورة المضاعفات المؤدية الى إخفاق عملية الزرع و تدني مناعة المصابين ، الظاهرة التي تفتح الباب على مسرعيه أمام التعرض للإصابة بشتى العداوات الإضافية.

 

   و إن فعالية العلاج المزدوج لا تتجاوز نسبة 10-20%.

 

   العلاج المضاد للفيروس في مرحلة التهاب فيروس "س" المزمن: من الشائع بمكان أن يستهل العلاج حينما تتحسن حالة المصاب الحامل للعضو المزروع. و إن العلاج بواسطة لانتيروفيرون على انفراد، يؤدي الى فعالية ضئيلة ، لا تفوق نسبتها 10% ، لا غير. بينما تظل خطة العلاج البيجيلي المزدوج الأحسن و الأكثر فعالية لدى الحاملين للكبد المزروع. و يجب أن يأخذ الاحتياط الكامل لتقييم مقادير و تكيف عقار الريبافيرين مع مستوى اكليرانس لكرياتي تنين la clearance de la créatinine . و نادرا ما يحتمل رفع مقادير الريبافيرين أكثر من 1000 مغم في اليوم.حيث تستمر المقادير في تغيير ينتقل من 600 الى 1000 مغم في اليوم.

 

   يتحتم استهلال العلاج كلما وصلت درجة التليف الى ف2 F2- .

 

   و يلجأ الى العلاج بعقار الايريتروبويتين Erythropoïétine  بنسبة 35% . و يعد تسمم كويرات البيضاء و البلاتينات les plaquettes أقل شيوعا. 

 

      اعادة زرع الكبد  : تظل إعادة الزرع الملجأ الأوحد للمصابين بتشمع الكبد المزروع الذي تتطور الى الفشل.

 

   لنجاح عملية الزرع ارتباط مثين بوظيفة الخلايا الكبدية و فشل الكلي و سن المصاب.

 

    الخاتمة و اللنظرة للمستقبل: يعد تشمع الكبد الناجم عن فيروس "س" دليلا على التصاعد المستمر للزرع و إعادته. و بالتعرف الجيد على ظاهرة انتكاس فيروس "س" للعضو المزروع و بالتعرف الدقيق على العلاج الذي تم انجازه قبل عملية الزرع ، نستطيع رفع نسبة نجاح العلاج و ضمان تحديا حقيقيا.و إن العلاج قبل عملية الزرع يعد رهين حدود لا يمكن تجاوزها و ذا فعالية ضئيلة ، بالإضافة الى الارتباط بسوء قابلية المصابين .

 

   ونستطيع عزل نخبة المصابين المعرضين لتطور الخطورة الشديدة التي تعقب عملية الزرع ، فننتخب الفئة التي تتطلب العلاج.

 

   يمتاز العلاج المزدوج انتيرفيرون بجيلي و ريبافيرين، بفعالية تقدر بنسبة تتراوح ما بين  20 و  45% . و بالرغم من خطورة الانتكاس،فان عملية الزرع تظل دليلا قاطعا لدى المصابين بتشمع الكبد الناجم عن التهاب داء فيروس "س" و الذي يعد مهددا للحياة.

 

   يجدر بالطبيب إخبار المريض باحتمال تطور التشمع على المدى القريب أو البعيد.

 

   و إن الأنظار موجهة اليوم صوب العقاقير الحديثة المضادة للفيروس.

 

   النقط المهمة:

 

1-إن ايجابية الحمولة الفيروسية في المرحلة التي تسبق عملية الزرع،تتيح، لا محالة، الإصابة من جديد، بفيروس "س" و تقصر من حياة المصاب و العضو المزروع معا. 

 

2-يصيب الفيروس من جديد العضو المزروع ، بحمولة عالية و تطور سريع للتليف في غضون الساعات الأوائل التي تعقب عملية الزرع.. 

 

3-و ضمن شتى العوامل المرتبطة بالشخص المتبرع بعضو الزرع، و بالفيروس نفسه و مستسلم عضو الزرع، ضمن تلك العوامل يجب التذكير:- بالحمولة الفيروسية قبل و بعد الزرع-الانتكاس المبكر الشديد-الانخفاض الشديد للمناعة-علاج مراحل إخفاق العلاج-الإصابة بعدوى إضافية مثل س.م.ف و داء الايدز CMV et HIV  . 

 

4- سن المتبرع بالعضو 

 

5-يجب أن يتم تقييم التليف سنويا عبر الخزعات الكبدية ponctionbiopsies du foie أو الفحوص اللاهجومية  méthode non invasive . 

 

6-ان العلاج المضاد للفيروس كفيل بتخفيض خطورة انتكاس فيروس "س"، غير أن سوء او عدم القابلية في حالة التشمع المضاعف بالفشل، يعد عائقا لفعالية العلاج. 

 

7-يظل العلاج الوقائي أو العلاج الذي يتلو عملية الزرع،علاجا ذا مفعولية ضئيلة. 

 

8-يحقق العلاج المضاد للفيروس بعد عملية الزرع، استجابة فيروسية مستديمة ، تقدر بنسبة 30% و ذات فعالية جيدة على التليف و حياة المريض و و الكبد المزروع. 

 

9- و نستدرج ضمن العوامل المؤشرة لاستجابة العلاج:الصنف المخالف لصنف1génotype Non 1 عدم التعرض للعلاج سلفا-استجابة فيروسية متكاثرة-حسن المساهمة في إستراتيجية العلاج- الحمولة الفيروسية المنخفضة-كما يعد سوء أو عدم قابلية المريض عائقا لتفوق العلاج. 

 

10-              يجب ان تستفيد هاته النخبة من المصابين من منافع العقاقير الحديثة المضادة للفيروس. 

 

 

ADRESSE

cliquez_adesse 

www.docteuramine.comcatel_gif

 emag

HEPATITE C ET GUERISON+DU NOUVEAU 2011-الجديد 2011م التهاب الكبد "س" و الشفاء+HEPATITIS C AND RECOVERY

 

 

 

التهاب الكبد "س" و الشفاء Hface="Calibri">EPATITE  C ET   GUERISON

 

 

 

HEPC1

 

foie_qui_bouge

 

 

 

المقدمة: كان التهاب فيروسي الكبد "أ" و" ب"الأكثر شيوعا بين الناس مند عقود طويلة ، غير أن اكتشاف فيروس "س" "hépatite C" مؤخرا ، غير الآراء و قفز بهذا الفيروس إلى المقدمة ، محدثا انفجارا في فلك التهابات الكبد التي بدأت و لا تزال تعرف تطورا سريعا ، فلم حب الاستطلاع بأذهان الأطباء و كافة المصابين بذلك الالتهاب . و هكذا أصبحت الأسئلة تتوالى: لماذا لم يعرف فيروس "س" سابقا ، و لماذا تعطل اكتشافه؟ فما عسى إن يكون السر ، يا ترى ؟ و كيف يتم العلاج ؟ و هل يشفى المصاب نهائيا ، أم أن الداء سيحالفه دائما و أبدا؟ و هل للإصابة مضاعفات سيئة و خطيرة على حياة الإنسان ، أم أنها تمر مرور الكرام، عابرة كسحابة صيف ؟ و هل عرف العلاج تطورا أم هو راكض لا يتحرك ؟ و ما هي مضاعفات ذلك العلاج؟ و ما هي سبل الحمية و الوقاية ضد التهاب "س"؟ . 

 

 

 

لقد سبق لنا التصدي للحديث عن هذا الفيروس في الماضي، و اليوم، يسعدنا أن نقدم لقرائنا الأعزاء، بعض التوضيحات، وفق التطور العلمي، و ما أحرزه العلاج من تقدم.

 

 

 

تم اكتشاف فيروس "س" 20 سنة بعد اكتشاف فيروس "ب" سنة 1968م، ثم اكتشف من بعد "ب" فيروس "ا" سنة 1973م. و مند العثور على فيرس "س"، فتح الباب على مسرعيه أمام الأبحاث العلمية ، فدخلت أمراض الكبد بوابة التطور، وأصبح في متناول الأطباء التصدي الى مضاعفات خطيرة ، مثل تشمع و سرطان الكبد ، مسلحين بعلاج حديث لا زال يتطور سنة بعد الأخرى. و أمست اليوم نسبة الشفاء المستديم تفوق 60 في المائة ، و كل ذلك بواسطة عقاري حقنة النتيرفيرن بيكيلي interferon pégylé وأقراص الريبافيرين ribavirine. استطاع هذا العلاج المزدوج بفعاليته العالية، أن يخلص نسيج الكبد من التهاباته، و يعيد للعضو بنيته العادية، و نشاط خلايا، كاد الفيروس أن يقضي عليها.

 

 

 

و اليوم أشرقت شمس نهار جديد ، لتضيء فضاء كله آمال و تطلع الى ما هو أفضل و أحسن جودة ، مما تزودنا به الأبحاث العلمية من أحدث الأدوية. فأضحت الأنظار موجهة الى عقاري الأنتيبروتياز و الأنتيبوليميراز، الذين يستعملان بداية في نفس الوقت مع النتيرفيرن بيكيلي و الريبافيرين .

 

 

 

تحتوي تلك الأدوية الجديدة على فعالية هائلة، تقوي مفعول العلاج المزدوج، و تخفض من المقاومة الفيروسية ضدها، و من مزاياها كذلك، تقصير مدة العلاج السابق الذي يصبح التخلي عليه ممكنا، في مرحلة ثانية، و الاكتفاء بالعقارين الجديدين فقط.

 

 

 

يرجع الفضل في اكتشاف فيرس "ب" الى الباحث الشهير ابروش ابلمبير Brauch Plumberg سنة 1968م

 

dr_pluberg

 

. ثم أتى دور اكتشاف فيروس "أ"hépatite Aسنة 1973م من طرف الباحث الكبييراستيفان فينستاونStephen Finestone

 

 

 

   و مضت20 سنة لتسلط الأبحاث العلمية الأضواء على وليد جديد، أطلق عليه الباحث العظيم ميخائيل هوغتون Michael Houghton، اسم "س" بعدما كان يلقب في الغياب ب "لا أ" و "لا ب" nonA nonB، مع العلم بأنه ينجم عن نقل الدم.

 

dr_houghton

 

و كان هذا الاكتشاف من الأهمية بمكان. فلقد أقام حظيرة الأبحاث الكبدية و أقعدها، وأنار الطريق الى فهم ظاهرتي تشمع cirrhose و سرطان الكبد carcinome hépatocellulaire، الذين يمثلان مشكلة شائكة إزاء الصحة العامة في ربوع المعمورة برمتها، و الذين يأتيان سنويا، على حياة العديد من الناس.

 

 

 

كان اكتشاف "س"، و لا يزال العامل الأساسي الذي طور العلاج ضد داء مزمن و قاتل في آخر المطاف. و استطاعت الثمار الطيبة، لمجهود استغرق ما يفوق 20 سنة، أن تقدم كعلاج صحي، انقد أكثر من 60 في المائة من المصابين، وعالجهم علاجا نهائيا، بعدما انقرض الفيروس من دمائهم.

 

 

 

و لم يعرف البحث الطبي ركوضا ، بل مضى قدوما، ليستعمل أنزيمات enzymes ضرورية لتوليد الفيروس : أنزيم البروتياز protéaseو البوليميراز polymérase، و طور منها عقاقير حديثة، ذات مفعول و نشاط قويين، تضافان للعلاج المزدوج bithérapie في البداية، كما اشرنا لذلك سابقا.

 

 

 

وجهة نظر تجاه المستقبل: لا زال علاج التهاب الكبد في دور التطور المستمر، و عدة هي الأدوية التي تخضع للتجربة الطبية قبل أن تخرج الى الوجود و ترى الضوء. بقي العلاج المزدوج المتركز على الأنتيرفيرون و الريبافيرين ، هو الحجر الأساسي . و قريبا، ستضاف إليه أدوية أخري، ليصبح العلاج ثلاثيا trithérapie. و تنقسم العقاقير الحديثة الى خاصة و غير خاصة. تشتمل الأدوية الخاصة على الأبيفيرون albuferon، الذي يمتاز على الأنتيرفيرون بقلة مضاعفاته و طول مدة حياته التي تتيح استعماله مرة في الأسبوعين و الأربعة أسابيع . و له فعالية لا تقل عن فعالية الأنتيرفيرون .

 

 

 

أما الأدوية الخاصة، فلم تحقق فعالية تفوق جودة الأنتيرفيرون في العلاج. من هذه الأدوية، جدير بالذكر عقاري الأنتيبروتياز antiprotéase و الأنتيبوليميراز antipolymérase، الذان قدما للمصابين بالتهاب "س" ، حضا اسمى و أفضل من الأدوية السالفة التي تتمثل في العلاج المزدوج المكون من الأنتيرفيرون و الريبافيرين فقط.و تتكون الأدوية الجديدة من الأنتيبروتياز الذي يحتوي على عقارين: تيلابرفير télaprévir و بوليريفيرbocérivir،سيضافان الى العلاج المزدوج في الغد القريب ليرفعان من فعاليته و يخفضان من خطورة المقاومة الناجمة عن التغيرات الفيروسية mutation virologique. و سترتفع فعالية العلاج الى 70 في المائة ، و تختصر مدته من 48 أسبوع الى 24 أسبوع للنوع الأول من الفيروس ، ومن 24 الى 12 أسبوع للنوعين الثاني و الثالث. و سيتم ترخيص هدا العلاج الحديث خلال سنتي 2010-2011م.

 

 

 

تعد المضاعفة الرئيسية لتيلابريفير ظهور طفح éruption ، لم يكشف بعد عن سر آليته.

 

 

 

أما مضاعفة بوسيفير الرئيسية فهي ارتفاع فقر الدم.

 

 

 

برهان نشأة فيروس "لا أ و "لا ب": كان في العقود القديمة ، يقرن وجود الفيروس ببلورة البرقان ictère.غير أن الأمور تطورت بعض الشيء في أوائل الستينات، و بدأ الأطباء يلاحظون أن هناك إصابات فيروسية بدون برقان. و لم يكن لديهم فحص يبرز الفيروس، مع العلم بأن هناك فيروسان اثنان، يختلفان بمدة الحضانة période d'incubation، و بطريقة الإصابة: فلفيروس "أ" حضانة قصيرة، و يعبر الى الكبد عن سبيل البراز و الفم . أما فيروس "ب"، فينفرد بحضانة طويلة و يختار طريقه الى الكبد عن طريق الدم.

 

 

 

برز خلال أواخر الستينات، و أوائل السبعينات، التهاب مزمن، مرتبط بنقل الدم transfusion sanguine ، تم تعريفه بالتهاب"ب".

 

 

 

و لم يكن اكتشاف فيروس "س" متعمدا، بل خرج الى الوجود بواسطة نقل الدم، عندما راقب الأطباء أنزمة المصابين، و لاحظوا أنها تسلك طرقا مختلفة لتطورها، و هنا أصبحت فكرة و جود التهاب ذي حضانة متوسطة ما بين فيروسي "أ" و "ب" قائمة.انه لالتهاب غريب، يشق طريقه تجاه الكبد، عبر الدم، و جعل الباحثين يحتفظون بدم المصابين داخل المبردات، الى حيث اكتشف فيروس "لا ا" و"لا ب"، و أثبتت برهان وجوده الأبحاث العلمية بواسطة حقن قردة الشامبانزي chimpanzé بالدم المنقول sang transfusé من المصابين بالتهاب لكبد. و بعد مراقبة تغيرات أنزيمات و نسيج الكبد، أدرك الباحثون حقيقة وجود التهاب معينات الدم المنقول.

 

cuteeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeقرد الشامبانزيsinge7

 

 

 

و بالرغم من التطور التقني ، و خاصة الايليكترونيكي électronique منه، فان اكتشاف فيروس"س" تعطل و أخد 15 سنة ليبرز الى الوجود سنة 1989م.

 

 

 

اكتشاف فيروس"س":لم يتم التعرف على فيروس"لا أ"و"لا ب"إلا بعد إبدال جهود مكرسة في مختبر الباحث الأمريكي الشهير ميخائيل هوغتون بواسطة التطورات البيولوجية الموليكولية biologie moléculaire الحديثة و اكلوناج ال"ادن" clonage de l'ADN ، فبرز الوليد في المجهر و أطلق عليه اسم"س" .

 

 

 

تكرست الجهود و الأبحاث على دم قردة الشامبانزي المصابين الى حين اكتشفت ال أرن" ARN الخاص بذلك النوع من التهاب فيروس"س". "

 

 

 

و مضت الأبحاث في طريقها ،و توالت الاكتشافات لفحوص سريعة ، فتطورت من حسنة الى أحسن،وأصبح تحديد نوع الفيروس معرفا بواسطة أجسام مضادة anticorps، تثبت صحتها بإجراء فحص ال "أرن"، الذي يعد أكثر دقة ، مكن الأطباء من كشف الدم المنقول و إقصاءه بصفة نهائية سنة 1992م، و أمم المصابين الى العلاج الخاص و الفعال.

 

 

 

نظرة خاطفة على تطور الفيروس: لم يتم بعد إدراك تطور فيروس"س" بصفة كاملة، و ربما يرجع السبب في ذلك الى حصر التجارب و جعلها تجري على القرد بمفرده. و توجت الأبحاث اليوم باكتشاف عقارين فعالين:الأنتيبروتياز antiproéase و الأنتيبوليميراز antipolymérase. و باكتشاف الأصناف التابعة للفيروس، تمكن الأطباء من تقييم حضوض نجاح العلاج،مع الأخذ بعين الاعتبار انتقال الناس حسب حلولهم و ارتحالهم، بالإضافة الى طرق إصاباتهم. فلصنف 1 علاقة بنقل الدم. أما نوع 3 فهو شاسع بين الطوكسيكومان toxicomanes،الذين يتخدرون عبر الوريد en IV.

 

 

 

علم الأوبئة:لقد فتح شاسعا ميدان التعرف على فيروس"س" وتم دراسة مشكلة شائكة في الصحة العامة بواسطة فحوص الدم الحديثة. فأصبح جليا أن نسبة المصابين ب"س" تقدر ب1 أو 5 في المائة، في بعض بلدان المعمورة، و ذلك لأن نسبة المصابين عن طريق نقل الدم غير قليلة.

 

 

 

وجدير بالتذكير أن هناك سبل أخرى للإصابة ب"س"، و ضمنها التخدير عن سبيل الأوعية الدموية، و كذلك قد تحدث إصابات أثناء استعمال أدوات ملوثة أو الغير معقمة non stérilisés.

 

 

 

أما الإصابة عن طريق الجنس ،فتعد ظاهرة نادرة ،مثلها مثل انتقال الفيروس من الأم الى ولدها.

 

 

 

و ننبه كذلك بآن نسبة المصابين بفيروس "س" المزمن في العالم، تفوق 3 في المائة آو 170مليون نسمة. و أن عدد الحالات الحادة في البلدان الاصطناعية، تتجاوز 20 في المائة. أما الإصابات المزمنة فتفوق 70 في المائة., أن نسبة المصابين بسرطان الكبد الناجم عن التهاب "س" تساوي 60 في المائة.

 

 

 

بفضل تطور الأبحاث الطبية تم التعرف بوضوح على فيروس "س" و التهاب فيروس الكبد المناعي الذاتي l'hépatite auto-immune،و الفيروس الناجم عن استهلاك الأدوية hépatite médicamenteuse و الالتهاب الكريبتوجيني l'hépatite crypto génique.

 

 

 

ترتفع نسبة المصابين الكيد"س" المزمن الى 75 أو 85 في المائة، و نسبة التطور الى التليف و التشمع الى 20 في المائة، و دلك بعد مضي 20 سنة من الإصابة المزمنة. ا

 

 

 

أما مضاعفة التطور الى سرطان الكبد فتقدر بنسبة 3 في المائة و هي الأكثر وجودا عند الرجال و المستهلكين للكحول بإفراط، و كذلك المسنين الدين عمروا أكثر من 50 سنة.

 

 

 

و للهورمونات كذلك تأثير على تطور الالتهاب ، فهي تسوي أنزيمات الكبد عند السيدات الحوامل ، كما أنها تطور سرعة التليف fibrose أثناء سن اليأس ménopause. و إن لذلك تأثير سلبيا على العلاج الأنتيرفيرون.

 

 

 

و من الملاحظ كذلك تقوية المناعة ضد لأنسولين l'insuline ، الذي ينقص من فعالية الأنتيرفيرون، الشيء الذي لا زال ضبابيا و لم تضح آليته mécanisme بعد.

 

 

 

هل لالتهاب فيروس "س" أعراض خارجة عن الكبد؟: كانت المفاجأة عظيمة حينما لوح ضان أغلبية المصابين بالأوعية الدموية لهم ارتباط متين بالكريبتوكلوبيلينيمي cryptoglobulinémieن وهم في نفس الحين مصابون بالتهاب فيروس "س" المزمن، و أن دمهم يحتوي على مقادير سامية من الجسام المضادة لفيروس "س" ، و حمولة عالية للفيروس ARN virale.

 

 

 

و لوحظت كذلك شيوعة الكلي المرتبطة بالكريبتوكلوبيلينيمي و التي لها علاقة بالتهاب "س".

 

 

 

و جدير بالذكر كذلك ارتباط التهاب "س" بأمراض المناعة maladies auto immunes مثل التهاب الكيد المناعي الذاتي، و التهاب الغدة الدرقية، و ملازمة شوكرن syndrome de Sjogren، و داء الليشن الاستوائي le lichen plan 

 

 

 

إن لداء الكريبتوكلوبيلينيمي علاقة بإصابة خلايا اللامفوسيت cellules lymphocytaires، التي تصبح، في بعض الحالات النادرة، مصحوبة ببر فرية purpura ، و بالتهاب المفاصل و الكلي و أعصاب الأطراف النائية . و من اخطر المضاعفات سرطان اللامفوم.

 

 

 

وبعلاج التهاب فيروس "س" ، تعالج الالتهابات الخارجة عن الكبد.

 

 

 

تحسن العلاج بالأنتيرفيرون بيكيلي، غير أن مفعوليته لم تتجاوز 6 في المائة بعد 6 أشهر، و 20 في المائة بعد سنة من العلاج.

 

 

 

و ليس غريبا أن ترتفع أنزمة الكبد لمدة قصيرة أثناء علاج التهاب فيروس "ب" بالأنتيرفيرون، بينما أنها تنخفض خلال معالجة التهاب "س".

 

 

 

ازدواجية العلاج بالأنتيرفيرون و الريبافيرين: لقد تبين من الأبحاث العامية أن عقار الريبافيرين، كفيل بأن يخفض أنزيمات الكبد الى مقاديرها العادية، في أكثر من مرة، أثناء علاج الحالات المزمنة لالتهاب فيروس "س". غير أن هذه الفعالية تجاه الأنزيمات تصبح ضئيلة إزاء حمولة ال "ا ر ن" charge virale ARN.

و إن إضافة الريبافيرين الى عقار الأنتيرفيرون ترفع من فعالية العلاج الى 42 في المائة من نسبة الشفاء المستديمة.

اتفق الجميع، مند سنة 1999م، على تيد العلاج، ليصبح مزدوجا لفطرة تمتد 24 أسبوعا بالنسبة لصنفي 2 و 3، و تستمر 48 أسبوعا أثناء علاج نوع 1.

كيف يكون العلاج مثاليا؟: لقد أحرز العلاج اليوم على تفوق سامي بفضل إضافة الأنتيرفيرون بيكيلي الى الريبافيرين، فرفع من مستوى النجاح الى نسبة 60 في المائة.

و زادت من فعالية العلاج ، العناية التي يحاط بها المصابون بالانهيار العصبي الذي قد ينجم عن مضاعفة عقار الأنتيرفيرون. عناية محكمة تقوم بها فرق طبية مخصصة.

و تحسنت فعالية المراقبة الطبية كذلك بواسطة علاج فقر الدم الذي قد ينشا عن مضاعفات الريبافيرين

و ساعدت على السير بالعلاج تقدما، المعرفة الجيدة للعوامل التي تعد عائقة لفعالية العلاج و ضمنها الاستهلاك المفرط للكحول و تضخم وزن الجسم و المقاومة ضد لأنسولين.

و الأنظار موجهة الى المستقبل للحصول على علاج أحسن أفضل، أصبح موضوع تكهن الغير قليل من الأطباء و الباحثين، بجانب كافة المصابين بفيروس "س".

الجديد: أن مدة العلاج اليوم تقصر من 24 أسبوع الى 12 أسبوع عند المصابين بنوعي 2 و 3 و الذين تخلصوا من حمولة ال"ا ر ن"بعد 4 أسابيع من العلاج. كما تختصر مدة العلاج من 48 أسبوع الى 24 أسبوع عند المصابين بصنف 1 و الذين تحررت دماؤهم من الحمولة الفيروسية بعد 4 أسابيع من العلاج.

و الجديد: كذلك أن قرار استمرار العلاج أصبح يؤخذ نهائيا بعد نهابة 12 أسبوع من تناول الأدوية:إن كل مصاب خاضع للعلاج و لم تساعده العقاقير على التخلص من أكثر من 2 لوك 2 log ، فعليه أن يتخلى على متابعة العلاج لأن النتيجة ستكون سلبية مهما امتدت مدة العلاج و طال زمنها، بل إن استمرار العلاج لن تنجم عنه إلا مضاعفات تزيد الطين بلة.

أما من تحرر من مقدار يتجاوز 2 لوك من الحمولة فتتحتم عليه متابعة العلاج لمدة تدوم 72 أسبوعا عوضا عن 48 أسبوع ، ادا كان الصنف 1. و يستمر العلاج 48 أسبوعا بالنسبة لنوعي 2 و 3.

و إن المستقبل وحده كفيل بان ينبئ بما هو أدق و أحسن جودة لتقييم الفحوص الطبية.

و كيف يتم ادا علاج من لم تشفهم الأدوية الحالية؟: 

بعض المصابين الذين لم يحالفهم الحض، و لم يستجيبوا للعلاج المزدوج لأنهم مفرطون في استهلاك الكحول، أو لأن أوزان أجسامهم ضخمة، أو لكونهم مصابين بداء السكرية و بالتالي قد تكون المقاومة ضد لأنسولين مرتفعة.

فبقدر ما تعالج هده العوامل السلبية، بحد ما ترتفع و تضمن قدرة العلاج المزدوج الذي يستهل من جديد.

و قد يكون إخفاق العلاج نجما عن التخلي المعمد أو نقص من مقادير الأنتيرفيرون ، أو الاختصار في عدد أقراص الريبافيرين، فان التفوق يحرز إصلاح الأغلاط المرتكبة مع احترام المقادير الضرورية و المدة التي يختص بها نوع الفيروس.

و حسب التجارب الطبية، فان الوقاية بعد العلاج بالأنتيرفيرون، لم تعط ثمارها، و لم تبرز فعاليتها. و من الأرجح أن ينتظر المصابون بتليف الكبد (درجة 1-2F1-f2)() أن ينتظروا تطبيق العلاج المثلث الذي سيضاف الى العلاج المزدوج و الذي يشمل عقاري الأنتيبروتياز و الأنتيبوليميراز ، الذان سيريان الوجود قريبا.

الشفاء و انقراض الفيروس:أثبتت الأبحاث لعلمية بواسطة تقنيات عالية المستوى بان الشفاء النهائي من فيروس "س" أصبح حقيقة قائمة حينما يتخلص المصاب من حمولة الفيروس لمدة تفوق 6 أشهر بعد إيقاف العلاج.

تستمر حمولة الفيروس سلبية و لن تنجم أي مضاعفة أثناء العلاج بالشيميوتيرابي chimiothérapie، أو لدى المتناولين الايمونوديبريسورimmunodépresseurs. 

وذلك في ايطار زرع عضو الكبد.

و انه لمن الضرورة بمكان أن يبق راسخا في الأذهان احتمال حالات الإصابة بسرطان الكبد عند المصابين بتليف الكبد بدرجة3-4 و ذلك بالرغم من أنهم تخلصوا نهائيا من حمولة فيروس "س".

يجب أن تستمر مراقبة المرضى بعد شفائهم دائما و أبدا و أن تجر لهم فحوص طبية ترقبا لمفاجأة سرطان الكبد الذي بتربصهم في أي لحظة.

و خلاصة القول:إن الشفاء من التهاب فيروس "س" لا يساوي شفاء الكبد، فالمعادلة مغلوطة و غير صحيحة.

و هل يتراجع التليف و يختفي التشمع؟:ليس من شك في أن العلاج الايجابي يطور تحسن حالة نسيج الكبد بسرعة فائقة و واضحة كما أنه يساهم في تراجع الضرار و الاضطرابات الناجمة عن تطور الداء. فيتراجع تليف الكبد ليختفي رويدا رويدا مع مرور الأيام و ربما السنوات، و يشمل درجات التليف برمتها، و ضمنها الدرجتان الثالثة و الرابعة. و إننا نفتقر اليم الى الحجة القاطعة، التي تثبت تراجع التشمع . و بالرغم من ذلك، فالملاحظ أن حالة المصابين بالتشمع تتطور من حسنة الى أحسن، بعد تصفية الفيروس المثبتة باختفاء حمولته من دم المريض، كما إن الضغط الوريدي hypertension portale ، ينخفض و تتحسن و تتقوى معه وضايف خلايا الكبد، و تنقص مضاعفات المرض و أهمها خطورة سرطان الكبد .

T1

ما هو العلاج في المستقبل  ؟ 

T2T3 

المقدمة:  تتوالى الساعات و تتعاقب الطبقات ، كما تمر الأيام و الشهور ثم السنوات ، حاملة في طياتها تغير الشيء الإنسان وفق تطور التقنيات الحديثة و غناء البيئة بالمعرفة الخصبة.

   لقد تم اكتشاف الكثير في الميدان الطبي و أشرق فجر السنوات الأخيرة ببلورة عدة باكتيريات مثل جرثومة الأيادي الوسخة التي تلقب بهيليكوباكتير بيلوري helicobacter pylori (HBP) ، و شتى الفيروسات و ضمنها فيروس التهاب الكبد أ hépatite A و ب hépatite B و د hépatite D و س hépatite C و أوه hépatite E  و س م ف CMV و ابشتاين بار EBV و الليتوسبيروز  leptospirose والتهاب الكبد الناجم عن الأدوية hépatite médicamenteuse  و خاصة فيروس "س" المزمن الذي عرف تطورا ملموسا ، فأدى الداء الى تطور الأدوية ، فاستهل العلاج منفردا بعقار لانتيروفيرون المثالي interféron standard ، ثم غدا العلاج مزدوجا يضم الأنتيرفيرون و الريبافيرين la ribavirine ، ثم أمسى العلاج بيجيليا bithérapie pégylée ليوشك اليم أن يصبح ثلاثيا la trithérapie، يضم عقاقير ذات مفعول على الحمولة الفيروسية la charge virale  و على التكاثر الفيروسي  la réplication virale. كما سنلاحظ دلك في ثنايا الموضوع الذي نحن بصدده.

الملخص:عدة هي العوامل المحبطة les facteurs inhibiteursالخاصة بفيروس "س" و التي توجد اليوم في طور التطور.

إن أكثر العقاقير، التي تحتل الصدارة في علاج الفيروس، تشمل الأدوية المحبطة للبروتياز inhibiteurs de protéase ، من جهة ، و العقاقير المحبطة للتكاثر الفيروسي  la réplication virale ، من جهة ثانية ، و التي تضم المضادات النوكليزيدية antinucléosidiques و النوكليتيدية anti nucléotidiques  و الأدوية المحبطة اللانوكليزيدية Non nucléosiques لحمولة أ.ر.ن.ٍ charge virale ARN . و الأدوية المحبطة لبروتين  protéine NSSA ،. و المحبطة لسيكلوفيلين cyclophyline.

   و تخضع اليوم للتجارب الطبية عقاقير التيلابريفير Télaprevir و البوصيبريفير boceprévir  المحبطة للبروتياز protéase بانضمامها لانتيروفيرون  بجيليinterféron pégylé و الريبافيرين ribavirine.

   و يحتمل أن يغدو هذا العلاج الثلاثي علاجا مثاليا في الغد القريب، يعالج المصابين بالتهاب فيروس الكبد "س" المزمن صنف 1 génotype.

   الموضوع  : إن مفهوم آليات  دور الخلايا les mécanismes du cycle cellulaire  يساعد على تحديد الكثير من الأهداف المحتمل احبطها.فعدة هي العقاقير التي باتت في طور التبلور النظري ، بينما برز عدد آخر و قفز الى درجة التطبيق ألسريري  stade développement clinique  . و انضمت الى العلاج البيجيلي المزدوج-انتيرفيرون، ريبافيرين- في درجة التطبيق مستوى 3 . 

   تطور الأدوية المحبطة الخاصة بالتهاب الكبد "س" المزمن- inhibiteurs spécifiques en développement   : تشمل العقاقير المحبطة للبروتياز فيروس "س"  protéase NS3/4 A du VHC . و عدة أقسام للأدوية المحبطة التكاثر الفيروسي.

   العقاقير المحبطة للبروتياز- inhibiteurs de protéase :إن تطور المعرفة أدى الى التعرف على قسمين من الأدوية المحبطة الماكروسيكليكية macrocycliques  و اللينية linéaires . 

   و ضمن الأدوية الأكثر تطورا على وجهة التجارب السريرية، يجب استدراج عقار التيلابريفير Télaprevir و البوصيبريفير boceprévir.

   عقار التيلابريفير : يحبط بقوة فعالية فيروس التهاب الكبد "س" على مستوى التجارب المجهرية in vitro ، كما يحبط البروتياز protéase نفس الفيروس في مرحلة التطور ألسريري حينما يتم انضمامه الى العلاج البيجيلي المزدوج انتيرفيرون و ريبافيرين. 

   عقار البوصيبريفير : يحبط تكاثر الفيروس المزمن و ابروتيازه في المرحلة الثالثة من التطور ألسريري عندما ينضم الى عقاري العلاج المزدوج.

   كما توجد عقاقير أخرى تعتقد محبطة للبروتياز  ، لا زالت تخضع للتجارب و الدراسات الطبية .

   و إن العلاج المثالي لالتهاب فيروس "س" المزمن صنف 1، يتكون من العلاج البيجيلي المزدوج و عقار ثلاثي محبط للبروتياز. أما الأصناف الأخرى التي تستثني صنف 1 ، فتظل خاضعة للعلاج المزدوج انتيرفيرون بجيلي و ريبافيرين. و سيتطور العلاج مع تطور التجارب الطبية.

   الخاتمة: إن العلاج الجبلي المزدوج آخذ في التطور الى علاج ثلاثي يحبط البروتياز كلما تعلق الأمر بصنف 1 لالتهاب فيروس "س".

   النقط المهمة:

1-عدة هي الأدوية الخاصة بإحباط فيروس "س" و التي توجد اليوم في المرحلة السابقةللتطبيق ألسريري  préclinique أو تجاوزت المرحلة السريرية  la phase clinique . 

2- تضع العقاقير المحبطة للدورة الفيروسيةle cycle viral حواجز عاطبة على مختلف المستويات. 

3- و ان الأدوية المحبطة، الأكثر تطورا على الصعيد ألسريري، هي العقاقير المحبطةللبروتيازinhibiteurs de la protéase  و التكاثر الفيروسي  inhibiteurs de la réplication virale ، الأدوية الشبيهة النوكليزيدية/ النوكليتيدية analogues nucléotidiques/nucléotidiques . و الأدوية اللانوكليزيدية  المحبطة لحمولة أٍ.ر.ن. البوليميراز non nucléosidiques de l’ARN polymérase المحبطة ل   NS5A و لسيكلوفيلين cyclophyline. 

4- تعد عقارا التيلابريفير و البوصيبريفير عقارين محبطين لبروتياز فيروس "س" في المرحلة الثلاثة من التطور ألسريري développement cyclique . و بالانضمام الى العلاج البجيلي المزدوج.

ADRESSE_AMINE_site

emag

5- سيشمل العلاج المثالي لالتهاب فيروس "س" صنف 1، العلاج المزدوج و عقار ثالث محبط للبروتياز. أم

العلاج المثالي للأصناف الأخرى فسيظل متركزا على العلاج المزدوج .

 A1A2A3

 

COMMENT OPTIMISER LE TRAITEMENT DE L’HEPATITE C ?كيف يمكن تطوير علاج التهاب الك  س الى علاج مثالي؟

 

   الأهداف:

-        التعرف مسبقا على عوامل استجابة الأدوية

-        تأقلم مدة العلاج مع عوامل الاستجابة

-        ما المنتظر، يا ترى من إضافة عقار جديد؟

   المقدمة: لا زال العلاج المرجعي  le traitement de référence لالتهاب داء "س" في انتظار تصريح بيع عقارين مضادين للبروتيازتيلابريفير و بوسيبريفير Télaprevir et Boceprévir2 antiprotéases) بالإضافة لعقاري الأنتيرفيرون البيجيلي interféron pégylé و الريبافيرين ribavirine . و قد يحقق هذا التطور في العلاج شفاء نسبة 40% من المصابين بالتهاب "س" صنف 1 و 70% من المصابين صنفي 2 و 3.

   نستدرج ضمن العوامل المؤشرة للعلاج، بجانب الصنف الفيروسي le génotype viral ، الحمولة الفيروسية الأولى la charge virale initiale قبل استهلال العلاج ، ثم درجة التليف le stade de fibroseو وجود مقاومة أنسولينية une insulinorésistance .

   و إن الحدث الجديد اليوم :أن العلاج و الشفاء المباشر لداء التهاب "س" مقترنين بظاهرة جينية على مستوى الحلقة 3 من سلسلة جين يدعى ال28ب la séquence du gène IL28B الذي يعد مفتاحا و شقرة لعقار انتيرفيرون لامبدا-3 interféron lambda-.

   و يستنتج من ذلك أن رمز جناح س allèle C في الحالة الهومزيجوتيةhomozygotes( خصائص الخلايا التي تحتوي على جنيين مطابقين- نفس الجنينين gènes identiques كما هو الحال لدى التوأمين ) يبشر بنسبة شفاء تربو عن 70% لدى المصابين بالتهاب "س" صنف 1. و لا يجوز الاستغناء في هاته الحلة عن اللجوء لعقارين المضادين للبروتياز و الالتزام أو التمسك بالعلاج التقليدي le traitement conventionnelوحده.

    و ان انخفاض الحمولة الفيروسية أثناء العلاج يمهد السبيل للتعرف المسبق على حسن الاستجابة . أما اختفاءها بعد 4 أسابيع من العلاج، فيعد خير دليل على سرعة الاستجابة الفيروسية. و حينما يبدو اختفاء الحمولة بطيئا فيمسي تمديد مدة العلاج أمرا ضروريا مع غض الطرف عن الصنف الفيروسي.

   و لجودة المراقبة كذلك دور مهم، بحيث يتحسن العلاج في أكثر من مرة بواسطة العناية و الجهود التي تبدى من طرف رفاق المصاب accompagnement personnel.

   أما عندما تنزل مقادير الهيموجلوبين أقلمن 10 غم في اليتر، فيتحتم اللجوء لعقار الايريتروبويتين érythropoïétine قصد الاحتفاظ بمقادير الريبافيرين ribavirine و الرفع من قابلية المريض la tolérance du malade . و هكذا فان تأقلم مدة العلاج و مقادير العقار وفق الصنف الفيروسي و درجة التليف le degré de fibrose و المدة الزمنية الضرورية لتحقيق اختفاء الحمولة الفيروسية و انقراضها من دم المصابين، ليرفع من نسبة الشفاء الذي اعتاد تحقيقه العلاج التقليدي. و يحتمل أن تغدو إضافة العقارين المضادين للبروتياز قدوة التصدي لالتهاب "س" من صنف 1. غير أن الحصول على الحصول على تلك الأدوية اليم لا زال يتطلب الإدلاء برخصة الاستعمال. و يحتفظ بذلك مؤقتا للمصابين بتشمع الكبد الناجم عن التهاب "س" صنف  و الذين لم يفلح العلاج التقليدي في اشفائهم.1.

 T1

 EN HEPATOLOGIE EN 2011

الجديد في أمراض الكبد سنة 2011م

 

   اللتعرف مسبقا على استجابة العلاج- تحوير التأثير من الوجهة الوبائيةrédire la réponse au traitement –modéliser son impact épidémiologiqueP

   مند استهلال العلاج بعقار الأنتيرفيرون interféron و محرك التطور يجتهد باستمرار هدف التعرف مسبقا على عوامل الاستجابة ، و لقد رأى اليوم النور، بجانب عوامل الاستجابة المعهودة، وليد جديد يدعى ا.ل28ب  IL28B لتلاحقه مستقبلا عوامل أخرى محتملة من أصول جينية و دموية . فبقدرنا يأخذ استعمال تلك الأدوات حالة روتينية، بحدما يتعقد حض الاستجابة الفيروسية بالنسبة للفترة الزمنية التي كانت تستثني في الماضي الصنف الفيروسي وحده . فبزغت فكرة اللجوء لفحوص جديدة مثل فحص الجينوفيبروتيست التهاب "س"  HCV- GénoFibrotest الذي يهدف للتعرف مسبقا على استجابة العلاج البيجيلي المزدوج  بطريقة بسيطة، أكثر دقة، تساعد على أخذ قرار العلاج، حيث يشمل الفحص 5عوامل : صنف 2 أو ، مؤشر IL28B ،فيبر وتيست Fibrotest منخفض و اكتيتيستActitest  ثم الحمولة الفيروسية la charge virale .

   غير أن موضع هذا الفحص الجيد لا زال يلتطم بأمواج تطور العلاج الذي يتعرض له التهاب "س" المزمن.

   و هناك عامل آخر ب انتباه الكثيرين و علق آمالهم. عامل يرتبط بنقص فيتامين د carence en vitamine D. و لنذكر بأن هذا النقص يعد شائعا وسط سكان المعمورة  و ليس غريبا أن تكون له انعكاسات تفوق بكثير تنظيم أيض الفوسفات و الكالسيوم le métabolisme phosphocalcique ، و ما قد تخلفه من مضاعفات على مستوى الهيكل العظمي ، بل تتحداها عن سبيل دور التحويل المناعي un rôle immunomodulateur، لتشمل في حالة النقص ، التأثير على استجابة العلاج المضاد للفيروس . وليس نادرا يحدث تحسن أحوال صحة المريض بعد إضافة فيتامين د للعلاج.غير أن ذلك ليس رأي الجميع. و إن قرار إثبات فعالية هذا الفيتامين لم يحصل بعد بصفة عامة. و لا زالت الفكرة رهينة الدراسات و النتائج الطبية.

   ترتيب الفحوص اللاهجومية les tests non agressifs و الخزعات الكبدية les biopsies hépatiques:

   يظل ترتيب شدة الأمراض الكبدية المزمنة و ، أحد الأهداف الرئيسية . و لقد أخذت الفحوص اللاهجومية في الانتشار أكثر فأكثر.فسادت بعض التساؤلات حينئذ حول مصداقية مكانتها. و هكذا عرف تطور المؤشرات البيولوجية تحسنا ملموسا. غير أن العمل اليومي على استعمالها قصد التعرف على التأكد من وجود أو غياب حالة تشمع الكبد. و للتذكير فقط،، فان فحص السير ومتر يعتقد عالي الجودة بالنسبة لفحص فيبر وتيست في دقة كشف حالة تشمع الكبد و تهيئ النتائج. و ماذا تبقى اذا لفحص الخزعة الكبدية أمام فعالية الفحوص اللاهجومية؟ و فعلا لقد أصبح اليوم اللجوء للخزعة الكبدية أمرا نادرا.

   و يرجح كذلك اللجوء للفحوص اللا هجومية أثناء التعرض لالتهاب الكبد اللاكحولي أو حالة الناش، و يحتفظ بالخزعات للحالات المشكوك في احتمال وجود تليف ممتد .

   و يتم علاج حالة الناش بواسطة عقار الفيتامين أوه  و عقار حامض الأورسو ديزكسيكوليك 28 الى 35 مغم في اليوم . و يمكن استعمال العقارين في نفس الوقت.   

 adresse1__site1

 emag

T1

HEPATITE C

 التهاب الكبد "س":

   تعد الاستجابة للعلاج البيجيليle traitement pégylé عالية الجودة لدى الأشخاص المصابين بداء السكريات و الخاضعين للعلاج بعقاقير استاتين les statines .

   إن التعرض للإصابة بالتهاب داء فيروس الكبد «س"، يرفع من خطورة المصابين بداء السكريات صنف 2، ثلاثة مرات ، كما يحتمل أن تكون العدوى نفسها مسئولة على رفع ظاهرة المقاومة لانسولينية l’insulinorésistance، التي تساهم بدورها ، إضافةلداء السكريات، في خطورة تطور التليف الشديد  la fibrose sévèreو سرطان الخلايا الكبدية  le carcinome hépatocellulaire و النقص من فعالية العلاج البيجيلي .

   و ان داء السكريات، صنف 2 خاصة، يخفض من حضوض الاستجابة الفيروسية ، أثناء العلاج بعقار لانسولين.

   ان فيروس "س" يعبر السيل الدموي وفق نفس السبيل الذي تنهجه جزيئات الدهنياتles lipoparticules , يلج الخلايا الكبدية من نفس البوابة التي يختارها كوليستيرول  ل د ل  cholestérol LDL . فليس غريبا أن تحض الاستجابة الفيروسية بتحسن و فعالية لدى الأشخاص الخاضعين للعلاج بعقاقير استاتين. و نحن ندرك كذلك بأن الاستجابة الفيروسية تعتقد جيدة لدى الأشخاص المصابين بارتفاع الكوليستيرول في الدم  hypercholestérolémie .

   و تحسن الاستجابة كذلك للعلاج البيجيلي المزدوج la bithérapie pégylée ، لدى أصحاب أصناف ت س س الهومزيجوتيةles variant homozygote TCC المتعلقة برمز الأنتيرلوكين 28ب IL28B . 

 

 adresse1__site1

 

 emag

 

 cliquez_adesse

 

 

 www.docteuramine.com

 

 

 

 

 

 

17 avril 2012

Trithérapie dans l’hépatite C :progrés à condition de re العلاج الثلاثي لالتهاب فيروس الكبد "س"المزمن:تطور يتطلب أخذ حذر مستديم-

 

T3T12J2012م

 العلاج الثلاثي لالتهاب فيروس الكبد "س"المزمن:تطور يتطلب أخذ حذر مستديم-Trithérapie dans l’hépatite C :progrés à condition de rester vigilant

المقدمة: يهدف ادخال التحسينات على العلاج المضاد لفيروس التهاب الكبد "س" المزمن لتفادي إخفاق العلاج  فصد تخفيض تطور المضاعفات و الرفع من مدة عيش المصابين la survie  .  يتم تناول العقاقير المحبطة les inhibiteurs لبروتياز فيروس "س" protéase ( البوصيبريفيرBocéprévir (BOC) و التيلابريفير Télaprévir (TVR) ) مع عقار الأنتيرفيرون بيجيلي Interféron Pégylé و الريبافيرين Ribavirine ( العلاج الثنائي) حيث يرفعان بشكل ملحوظ من نسبة شفاء عامة فيئات المصابين بعدوى فيروس "س" صنف 1génotype  و ضمن تلك الفئات من تصعب معالجتهم من المصابين بتشمع الكبد . و لقد أثبتت التجارب الطبية بأن نسبة الاستجابة الفيروسية تتراوح مابين 66 و 75% لدى المصابين الذين لم يسبق لهم أن تلقوا العلاج سلفا، و ما بين 75 و 86% من المصابين الذين حضوا بالاستجابة سابقا ، غير أنهم تعرضا للانتكاسrechute حاليا. و ما بين 52 و 57%  من المصابين الذين استجابوا للعلاج نسبياrépondeurs partiels. و حوالي  30% من المصابين الذين لم يستجيبوا للعلاج تماماles répondeurs nuls

   و خلاصة القول: تربو الفائدة التي جاد بها العلاج الثلاثي عن 25 أو60% بالنسبة للعلاج الثنائيla bithérapieالكلاسيكي وفق حالة المصاب. لقد أصبح اليوم العلاج الثلاثي العلاج المفضل لفيروس الكبد "س" المزمن، صنف1 سنة 2012م. و يفتح هذا العلاج الحديث عن امتياز العلاج. غير أنه يتطلب من الطبيب الحذر المتصاعد و المراقبة الدقيقة بالاضافة. لتدريب المصابين على تناول العلاج. و في الواقع، فان أخذ المواقف تجاه المضاعفات الجانبية المتعددة أثناء العلاج الثلاثي، يلعب دورا أساسيا. و تطور مستوى المراقبة بتخفيض التخلي المحتمل عن متابعة العلاج. و بجانب ذلك ، فان لتفاعل العقاقير interaction médicamenteuuse تأثيرا محتملا على استجابة أو قابلية العلاج المضاد للفيروس. و لهذا يجب أن يتم التصدي وفق حالة المصاب.

       مراقبة العلاج observance thérapeutique:

  ان تناول العقاقير المحبطة للبروتياز  مقيد و خاضع لقواعد تحفظية ، ثابتة ، تفرض تناول الأقراص كل 8 ساعات  مع تناول الطعام. و بالنسبة للعلاج الثنائي ، فان عدد الأقراص الاضافية يتغير ما بين 6 و 12 في اليوم حسب العقار الذي يتم تناوله. و ليس غريبا أن يحدث نسيان أو اهمال أو عدم احترام أوقات تناول الأدوية  . فليس لذلك من تأثير على الاستجابة الفيروسية للعلاج. و لقد تم ، بالمقابل اثبات بأن تخفيض مقادير البوصيفيرين أقل من 80%ينقص من فعالية العلاج . و لهذا فحري بالمريض أن يتلق تدريبا في هذا الاتجاه.

    الموقف تجاه المضاعفات الثانوية: لقد أكدت التجارب الطبية بأن المضاعفات الناجمة عن العلاج الثلاثي تفوق المضاعفات الناجمة عن العلاج الثنائي. و ترح ، ضمن المضاعفات ، حالة فقر الدم ، التي يخلفها عقار البوصيبفيرين والتيلابريفير. ويمكن تفادي تلك المضاعفات بالتصدي الحكيم و اجتناب التخلي المبكر عن متابعة العلاج.

   فقر الدم anémie: يعد عرض فقر الدم ( الهيموجلوبين أقل من 10 غم في الديسلترHb<10dl/l) الأكثر شدة و تردد أثناء العلاج الثلاثي بالعقاقير المحبطة ، بنسبة تربو عن 20%. و ان مدة فقر الدم ، بالنسبة لعقار التيلابريفير ، تفوق المدة بالنسبة للبوصيبريفير ، نظرا لاختلاف مدة العلاج ( 24-44 بالنسبة لعقار البوصيبريفير ، مقابل 12 أسبوع ، بالنسبة للتيلابريفير ). فالهبوط السريع و الملحوظ لمادة الهيموجلوبين ، أثناء العلاج الثلاثي ، يتطلب المراقبة المستديمة و المتكررة لمقاييس الهيموجلوبين  و أخذ موقف سريع ، خصوصا في غضون 12 أسبوع الأوائل  للعلاج الثلاثي. و يتم علاج فقر الدم بتخفيض مقادير الدواء و تناول عقار الايريتروبويتين  يتم علاج فقر الدم بتخفيض مقادير الدواء و تناول عقار الايريتروبويتين éryhropoiétine الاضافي الذي لم يرخص استعماله بعد بالنسبة لعقار التيلابريفير . و يعالج فقر الدم كذلك بواسطة نقل الدم transfusionsanguineلدى بعض المصابين . غير أن الدراسات السالفة ، لم تفدنا بمعلومات حول تأثير حالة فقر الدم و كيفية التعامل مع المصابين بتشمع الكبد cirrhotiques .

   و يجب أن تتقارب أوقات المراقبة ، حيث يصبح المصاب بالتشمع يحضا بزيارة الطبيب مرة في كل شهر و أن تستمر مراقبة فقر الدم مرة في الأسبوع خلال الثلاثة الأشهر الأولى.

     ر الأعراض الجلدية  manifestations cutanées:  تعد الأعراض الجلدية الناجمة عن العلاج الثنائي بعقار الأنتيرفيرون البيجيلي  interféron pégylé و الريبافيرينribavirine أعراضا شائعة. و تأخذ تلك المضاعفات في الارتفاع حينما تضاف اليها مضاعفات العلاج الثلاثي بعقاري البوصيبريفير و التيلابريفير . و تتبلور الحالات على شكل اصابات جلدية مصحوبة بحكة و تتبلور الحالات على شكل اصابات جلدية مصحوبة بحكة dermatite eczématiforme . و لا يجب التخلي عن متابعة العلاج بعقار التيلابريفير سوى في حالة الانتشار الشديد للاصابة الجلدية المصحوبة بالحكة.   و قبل أخذ قرار العلاج ، يجب أن تطرح على الطاولة مناقشة المضعفات بين الأطباء الاختصاصيين في أمراض الكبد و الجلد.

      الخاتمة: لقد أشرق فجر العلاج الثلاثي بتطور هائل كلل بالنجاح علاج المصابين بالتهاب فيروس الكبد "س" المزمن من صنف1. غير أن العلاج يتطلب تحفظا و حذرا تجاه احتمال التأثير السلبي . كما يحتاج للمراقبة الدقيقة لشتى المضاعفات الشائعة و الشديدة و أهمها حالة فقر الدم و الحكة. و في أكثر من مرة ، قد يغدو أخذ الموقف الصائب معقدا و من العسر بمكان، خاصة حينما يتفاقم الداء و تتطور الاصابة الى تشمع الكبد. و جدير بالطبيب أن لا يهمل مراعات بعض التفاعلات العقاقيرية المحتملة مصادفتها أثناء العلاج.

1

cliquez_adesse www.docteuramine.com ca 

emag

 

 

acupgifA1A2A3piercing_femmeTITREGIF_GIF

Epidémiologie de l’infection par le virus de l’hépatite C  

 

 الدراسات الوبائية لعدوى فيروس التهاب الكبد "س" .   

 

    2  ا الملخص: تعتقد معظم الدول الأوروبية أقل تعرض لانتشار عدوى التهاب فيروس الكبد "س" l’hépatite c (VHC) . و يلاحظ بان وجود الأجسام المضادة للفيروس les anticorps anti- VHC في الدم آخذ في الارتفاع منذ تاريخ سنة 1994 م و كذلك شرعت الحمولة الفيروسية أ ر ن ARN في الهبوط في نفس التاريخ مقارنة مع سنة 2004 م. و ذلك بجانب حالة استهلاك المخدرات ( عبر الحقن و الأنف)  و حدث النقل الدموي transfusion sanguine قبل سنة  1992 م . بالإضافة للإنجاب في البلد حيث تعتقد عدوى التهاب فيروس الكبد "س" متوسطة أو عالية الانتشار. لا تعد الاصابة بفيروس  " س" مرتبطة بايجابية الأجسام المضادة  للفيروس . و وفق الاحصائيات الفرنسية ، تقدر نسبة المماة ب 3600 نسمة سنويا ناجمة عن التطور الى تشمع الكبد 4cirrhose بنسبة 90% . فمنذ سنة 2000 م . و منذ سنة 2004 م و الخطورة الناجمة أو المتبقية عن التحقين سلفا ، آخذة في التراجع بوثيرة منتظمة  فأمست جد ضئيلة. و من الملحوظ أن نشاط كشف الأجسام المضادة لفيروس التهاب الكبد "س" أصبح يرتفع منذ سنة 2000 م . غير ان الاصابات مرتبطة بصورة مختلفة بعوامل الخطورة لدى مختلف المصابين ، حيث تبلغ نسبة الخطورة 90% للإصابات المرتبطة بتحقين المخدرات في البلدان الأوروبية  و 66% ناجمة عن نقل الدم سلفا. و تعتقد في بعض البلدان الأوروبية نسبة 5% من المصابين قادمة من البقع الأرضية المحسوبة بؤرة لعدوى التهاب فيروس الكبد " س" .

 

 7  ا ألموضوع تمثل العدوى الناجمة عن الاصابة بالتهاب فيروس الكبد " س" مشكلة عظمى للصحة العمومية لسبب انتشار الفيروس عبر الدم و ارتفاع احتمال التطور الى التشمع الكبدي  cirrhose و سرطان الخلايا الكبدية le carcinome hépatocellulaire.

 

    التقييم: يعتقد انتشار عدوى التهاب فيروس الكبد "س" قليلا في بلدان أوروبا الغربية و أمريكا الشمالية مقارنة مع بلدان آسيا و افريقيا . يشمل 4/1 المصابين الين اولدوا في البقع الأرضية المعتقدة الأكثر تعرض للإصابات بعدوى التهاب فيروس الكبد  " س"  و يشمل 4 /1 الثاني الأشخاص المستهلكين سلفا للمخدرات عبر التحقين الوريديAIGUILLE_1usage de drogues en IV . و يشمل ما يفوق 3/1 المصابين من سبق لهم التعرض لنقل الدم قبل سنة 1992 م . و ان نسبة انتشار العدوى آخذة في الهبوط اليوم منذ التسعينات و خاصة بين الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم ما 20 و 29 سنة . كما لوحظ كذلك انخفاض ملموس لكشف الأجسام المضادة لالتهاب فيروس الكبد "س" عند المتبرعين بالدم بالنسبة لعامة السكان. فأمسى خزان الاصابات بفيروس "س" يتفرغ رويدا رويدا.

 

    1   سبل الاصابةmodes de transmission    : يتم انتشار فيروس التهاب الكبد "س" عبر الاحتكاك بدم الأشخاص المصابين  بطريقة مباشرة  ( نقل الدم transfusion sanguine ) أو بطريقة غير مباشرة ( استعمال الأدوات الحاملة للفيروس المستعملة مسبقا).  وهكذا لقد لعب انتشار الفيروس عبر المواد الدموية دورا مهما في نشر العدوى الى غاية سنة 1991 م ، تاريخ نشأة فحص الأجسام المضادة لفيروس التهاب الكبد "س" . فتم اتخاذ المواقف اللازمة لتفادي التعرض لخطورة الاصابة عبر النقل الدموي . فشرعت حينئذ نسبة الاصابات بفيروس "س" في الهبوط الى أن أمست جذ ضئيلة تربو 0،1 في المليون من المتبرعين بالدم .و ان استهلاك المخدرات عبر استعمال ابر التحقين les aiguilles15و مواد التهيؤ ( الملعقة ، المصفاة le filtre و الماء)FILTREGIFGIF يظل السبيل الأبرز لانتشار عدوى التهاب الكبد فيروس "س" . و اذا كانت خطورة نقل الدم خلال المعالجة les soins ( التحقين les injections ، تصفية الكلي DIALYSE_11dialyse و بعض عمليات التنظير actes endoscopiques) الى غاية أواخر سنة 1990 م ، لعبت دورا مهما في انتشار فيروس "س" المزمن ، فان الظاهرة أخذت اليوم في النزول بفضل المبالاة و اخذ كافة الاحتياطات تجاه تحسين احترام موازن عملية التعقيم و مقاومة التعفن asepsie و توفير ألنظافة . و تعتقد نسبة الاصابات عبر الدم أثناء ممارسة الجنس لدى الأزواج المستقرين( أقل من حالة واحدة في كل 10 ملايين حالات الاحتكاك الجنسي). و يحتمل أن يرتفع عدد الحالات بقدر ما يرتفع تردد التواصل الجنسي أو في حالة الاصابة الثانوية بداء الايدز أو داء ضعف المناعة avec le VIHco-infection . و هناك حالات الاصابة بفيروس "س" مرتبطة بممارسة الجنس ( تعدد الأزواج و تبادل النساء و أو الرجال  multipartinarité ) و استهلاك المنشطات produits psychoactifs. و لم تنشر حالات الرجال المنحرفين جنسيا و المصابين بداء ضعف المناعة أو لايدز . و ان هناك سبلا أخرى لاستهلاك المخدرات ( مثل الاستعمال عبر الأنف ، شم الكوكايين و الدخان.أما مساهمة الوشم و التثقيب tatuage piercing  piercing_gifaraفي نشر العدوى فظلت موضوع جدال مستمر . و ان خطورة نقل العدوى من الأم للابن فباتت محتملة بنسبة تتراوح ما بين 3 و 7% حسب ما جاءت به الدراسات الطبية . و ترتبط بمستوى الحمولة الفيروسية عند الأم . و ترتفع أثناء الاصابة الثانوية بداء السيدا . يمكن الترضيع و يحضا الرضيع بشرب حليب أمه ما دام رأس ثديها le mamelon سليما و غير ملوث.14 تقر نسبة الاصابات الناجمة عن النقل الدموي سنة 1992 في فرنسا ب 4% سنة 2004 م حيث باتت معقلا و خزانا réservoir هائلا للإصابات بالتهاب فيروس الكبد "س" . و وفق الظاهرات التالية أخذ الخزان في الافراغ :

 

1-    وفاة المصابين المتقدمين في السن

 

2-    الشفاء المحتمل من اصابة التهاب فيروس الكبد "س"( بعد علاج فعال ضد عامل الخطورة و نقل الدم الملوث يصنف 2/3)

 

يعتقد أن الأشخاص المنهمكين على استهلاك المخدرات ( عبر الابرة أو الأنف)  يكونون خزانا هائلا للإصابات بالتهاب فيروس الكبد "س" في اوروبا و أمريكا. و اذا كانت نسبة الأجسام المضادة لالتهاب فيروس الكبد "س" عالية سنة 2004 م ، فان الادراك الجيد لايجابية الفحص الدموي للأجسام المضادة يعتقد مفيدا لأن أكثر من 90% من السكان الذين سبق لهم استعمال الابر يعرفون اليومك جيد المعرفة وضعيتهم الصحية . و تظل في اوروبا الفئة المنحدرة من البقع الأرضية المعتقدة معينا للإصابة بفيروس "س" ( آسيا و افرقيا) تمثل خزانا لا يستهان به للإصابة بفيروس التهاب الكبد "س". و ان السبيل الرئيسي للانتشار العدوى في تلك البلدان يرتبط خاصة بسبل العلاج و استخدام المواد الغير معقمة  أو مواد يتم تكرار استعمالها . كما يتم الانتشار عن طريق نقل الدم الغير مفحوص مسبقا sang non testé .2 فمنذ سنة 2010 م و البحث عن الأجسام المضادة آخذ في الارتفاع بوثيرة مستمرة  .

 

       الوفاة: تقدر نسبة المماة المصحوبة بعدوى التهاب فيروس الكبد ب ب 3600 نسمة تقريبا سنويا في بعض البلدان الأوروبية مثل فرنسا أي ما يعادل نسبة 6،1 في كل   000100  بسبب 95% من تشمع الكبد و 33% الناجمة عن التطور الى سرطان الخلايا الكبدي) CHC .

 

             و خلاصة القول: لا يستهان بنسبة المماة الناجم عن تشمع الكبد

 

                      الخاتمة: اذا كانت عدوى التهاب فيروس المبد "س" تمثل ظاهرة ضئيلة في البلدان الأوروبية فإنها تمثل مشكلة قائمة أمام الصحة العمومية نظرا لقدرة التطور الى تشمع الكبد و سرطان الخلايا الكبدية ، نسبة لا يستهان بها من عدد الوفيات . و بالرغم من نشاط كشف الأجسام المضادة لفيروس "س" في ارتفاع ملموس ، فان البقع الأرضية المعتقدة بؤرة و معينا للإصابات بعدوى فيروس المبد "س" ، لا زالت في حاجة للمزيد من التضحية و الارادة قصد التصدي للعدوى  و يمثل هؤلاء الأشخاص بالإضافة لمستهلكي المخدرات الخزان الرئيسي للأجسام المضادة لفيروس "س". و ان الاخبار الخاص و دعم فحص الأجسام المضادة عند هؤلاء الأشخاص يعتقد الحجر الأساسي لتحسين و ضمانة حض العناية و العلاج الفعال.

 

                     النقط المهمة:

 

1-                يعتقد تقييم الأجسام المضادة لالتهاب فيروس الكبد "س" ضئيلا و آخذا في الهبوط منذ سنة 1991 م

 

2-                ليست نسبة المملة المصحوب بتشمع الكبد مهملة ، بل تمثل 6،1 في كل 100000 نسمة

 

3-                لقد أصبحت خطورة انتشار عدوى التهاب فيروس الكبد "س" عبر نقل الدم قليلة و لا تمثل سوى 0،1 حالة في كل مليون شخص تبرع بدمه

 

4-                تبلغ نسبة الاصابات بعدوى التهاب فيروس الكبد "س" لدى مستهلكي المخدرات في اوروبا 60% و نسبة المنحدرين القادمين من افريقيا و آسيا 10% . حيث تكون كلا المجموعتين الخزان الرئيسي لالتهاب فيروس الكبد "س"

 

5-                فيرو "س" آخذ في الارتفاعمنذ سنة 2000 م.

 

cliquez_adesse
az

x

 

 www.docteuramine.comadr

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Posté par gastroamine à 15:48 - Commentaires [0] - Permalien [#]

24 décembre 2009

HEMORROIDES -PROCTOLOGIE GENERALE-ألبواسير

 

hemor1GENERALE

 

Hémorroïdes-Notions générales-Dr AMINE A. Casablan


Hémorroïdes1-Notions générales-Version en arabe-Dr AMINE A-Casablanca.mpg - YouTube

 _________H_morroides

 
Hémorroides-Notions générales-version en arabe

ألبواسير HEMORROIDES -PROCTOLOGIE GENERALE

 

 

البواسير  HEMORROIDES

_______123

المقدمة

إن رؤية الدم تثير مخاوف العديد من الناس. و ربما تكون لذلك علاقة بمصيبة الموت و لعل الأمر يختلف عن ذلك، و يقرن الدم بداء السرطانle cancer.

فما عسى أن يكون حالمن يفاجأ بوجود دمفيبرازه بعد التغيط، أو في المرحاض ،أو على ورق مسح فوهة الشرج anus ؟ هكذا و دواليك.....دم يرد من فتحة الشرج، و يجهل معينه. فليس عجيبا ادا أن تقفز إلى الدهن شتى الاحتمالات: أهي بواسير عادية أم هناك سرطان داخل القناة الهضميةtube digestif ، يهدد الحياة في خفاء، ولعلذلك ما يجعل الناس ، في أكثر من مرة ، يترددون على عيادات الأطباء ، و قد تغص المستشفيات ، في بعض الأحيان ، بالمحتاجينو من تركت براثين الفقرآياتها على وجوههم.

يسرنا في هدا الموضوع أن نسلط الأضواء على بعض جوانب مرض البواسير، الداء الشائع،و أن نستدرج ما عسى أن يكون مفيدا للناس.

فما هو داء البواسير، يا ترى ؟ و ما عسى أن تكون أسبابه؟ و لمادا تصاب المرأة الحامل بهدا الداء أكثر من غيرها من النساء؟ و هل هناك حمية و علاج فعال؟ و متى يصبح اللجوء إلى الطبيب أمرا حتميا؟

التعريفDIAPORAMAGIF

إن لفظة البواسيرhémorroides تدل على حالة انتفاخ في الأوردة المحيطة بفتحة الشرج أو في الجزء الأدنى من المستقيم rectum. و هي عبارة عن أوردة دوالية ، يمكنها أن تتدنى خارج فتحة الشرج.

تعتبر البواسير مشكلة شائعة بين الأشخاص الدين تتراوح أعمارهم ما بين 20 إلى 50 سنة، و تعد من أكثر الأمراض المنتشرة بين الذكور و النساء على السواء. يفضل بعض الناس السكوت و المعالجة بالطرق البدائية، على اللجوء إلى الطبيب، خشية الجراحة أو الكشف على الشرج.

لقد تعرض كافة الناس لداء البواسير و انه لم تتم بعد معرفة أصل هدا المرض.. و إن هناك بعض الاحتمالات تستدرج.

وتنقسم البواسير إلى داخليةhémorroides internes و خارجيةhémorroides externes

PROLAPSUS_RECTALARABE______________________________________________________4

 

. فالداخلية لا تكون مصحوبة بالألم،غير أنها تكون، في أكثر من مرة، مرفقة بنزيف، تتكاثر غزارته و تختلف، حسب تنوع الحالات. و لدرجات البواسير علاقة بتدليها عبر فوهة الشرج . و عندما تمسي متدلية بصورة مستمرة، و يضحى إدخالها عبر فتحة الشرج، أمرا عسيرا، يصبح اللجوء إلى الجراحة أمرا حتميا.

الأعراض

تكون البواسير الداخلية، في أغلبية الأحيان، مصحوبة بنزيف hémorragie غير مرافق بالألم.

___________________

يلاحظ وجود الدم فوق البراز أو داخل المرحاض، كما أنه يرى ملوثا لورق مسح الشرج أو مجرد قطرات تنساب في المرحاض. و قد يختلف دلك و لا يمضي وقت طويل .بقدر ما تنتفخ أوردة الشرج ، و الجزء الأدنى من المستقيم ، بحد ما تبرز البواسير خارج فتحة الشرج ، ثم يبدو الألم مرافقا لها. و قد يختفي سرعان ما يرجعها المصاب بسهولة داخل فتحة الشرج. و في بعضالأحيان، تضحى عملية استرجاع الدوالي عبر فوهة الشرج أمرا مستحيلا. فهنا ترى وثيرة القلق تتصاعد، و يصبح التوجه لعيادة الطبيب بدون بديل.

أما البواسير الخارجية فهي نتيجة لتضخم الشبكة الخارجية.

h3>ألبواسير للمزيد من المعلومات، أنظروا من فضلكم الى موضوع:أمراض ااشرج و منطقته باختصار bonjourProctologie en brefH_morroides_GIF

 

  décembre 2009

PROCTLOGIE EN BREF-PROCTOLOGIE IN BRIEFأمراض الشرج و منطقته في اختصار

أمراض الشرج و منطقته في proctoاختصارPROCTLOGIE EN BREF-PROCTOLOGIE IN BRIEF 

 

     position_d_examen_genu_pectoralالمقدمة: سنتصدى للحديث في هذا الموضوع، عن أمراض الشرج و منطقته، منطقة لا يستطيع صاحبها رؤيتها بالعين مباشرة، و يستحي أن يكشف عنها أمام الغير. فكثرة هي الإصابات التي تكون خارجية غير أنها ذات أصول باطنية. و من العسير بمكان، ANUSالجزم إذا ما كانت الإصابة مرتبطة بفوهة الشرج، أم هي ذات علاقة بأمراض نائية عن تلك الناحية. و لكي نسمي الأشياء بمسمياتها،رجحنا التطرق الى أناتو مي الشرج و منطقته Anatomie de l’anus etdu périnée لكي يتم التعرف عنها و يصبح يسيرا التحدث عن الإصابات و تحديد الفرق و الملتقى، و هكذا ستتوضح رؤية القارئ العزيز.      

 

   أصبحنا نفكر في طرح هذا الموضوع مند أخدنا على عاتقنا، الانخراط في برامج توعية المصابين، لعلنا نخفف من عبء الأضرار التي تسببها أمراض الشرج و نزيل الغبار الذي يلف بعض المفاهيم.

 

   لقد تحدثنا في ما سلف، عن داء البواسير ويسرنا اليوم التطرق الى موضوع عام، يضم أمراض المخرج و منطقته و ضمنها الناسور fistule anale و الشق fissure anale و الكونديلومcondylomes1950 condylome و داء نيكولا فافر maladie de Nicolas FAVRELVG147 و مرض fissure_anالقوقاء Herpesو غيرها من الإصابات النادرة...

 

   يسود ضباب عام، في أغلبية المنشورات الطبية، حول مفاهيم ظاهرة تقيح الشرج و منطقته، و خاصة عندما يتعلق الأمر بترتيباتها.

   سنتطرق، فيما سنتطرق إليه، في هذا الموضوع، الى إصابات الشرج و منطقته ، استنادا للأبحاث التي أجريت على الصعيد العالمي . و بعد تذكير أناطومي وجيز، سنحاول تسلط الأضواء على الإصابات حسب مختلف أنواعها، كما أننا سنستدرج تعريفا لكل منها.

   يكون من العسر بعض الشيء، عرض أناطومي الشرج و منطقته. و لكي يصبح الفهم يسيرا قررنا تعزيز الشرح ببعض الصور. فبدون الإدراك الدقيق لهذا الجزء من الجسم البشري، تعرض الجراحة المصابين الى مخاطر جسيمة.

اناطومي قناة فتحة الشرج و منطقتها: anatom_can_en_arabe_1_

 

   تحتوي منطقة الشرج و الحوض على أوعية دموية مرفقة بجهاز عصبي plexus      nerveuxو عدة عضلات، ضمنها العضلات العاصرة sphincters والعضلة الرافعة  لفوهة الشرج muscle  releveur de l’anusو العارضة muscle transverse، وفضا آت espaces cellulaires تتخذها العدوى  مسلكا لانتشارها.

 

   يبلغ طول قناة فتحة الشرج 4 سم تقريبا و يأخذ خط اتصاله بالمستقيم شكل زاوية. تحتوي المنطقة على عضلتين عاصرتين: داخلية sphincter interneو خارجية sphincter externe

   إن العضلة العاصرة الداخلية عبارة عن خاتم مكون من ألياف ملساء ذات اتجاه منحرف الى الأمام و الأسفل، تقع تحت الغشاء الباطني للثلثين العليين لقناة فتحة الشرج canal anal. و يحدها من الأسفل حاجز ميليكان و موركان septum de MILLIGAN et MORGAN. و يمتد علوها ما بين 25 و 35 ملم بينما يبلغ عرضها ما بين 5 و 9 ملم.

   أما العضلة العاصرة الخارجيةsphincter externe فتحوط مباشرة بفوهة الشرج    anus و هي عبارة عن عضلة مخططة muscle striéمتكونة من شعاعين : شعاع سطحي faisceau sous-cutanéيوجد تحت الجلد و شعاع عميقfaisceau profond  ، الذي يعد الأكثر سماكة للعضلة العاصرة.

   و بجانب العضلات الرابطة للفتحة الشرج بالمستقيم، فان هناك عضلات أخري تشد الحوض الى المستقيم .

   و لكي لا يمل القارئ العزيز، فحري بنا الاستدراج السريع للفضاآت و الأجياب التي تنتمي لمنطقة الشرج، و التي تعد سبيلا من الطرق التي تعبرها العدوى أثناء انتشارها.

1-   الفضاء الأول espace circum anal sous-muqueux

2-   الفضاء الثاني espace péri anal sous-cutané

3-   الفضاء الثالث espace ischio-anal

4-   الفضاء الرابع  espace pelvi-rectal postérieur

5-   الفضاء الخامس espace postérieur du releveur de COURTNEY

6-   الفضاء السادس espace inter sphinctérien d’EISENHAMMER 

     و تحتوي كذلك فتحة الشرج على أوعية دموية لها ارتباط بالميسانتير                                                       الأسفل mésentérique inférieure و البواسير و أوعية الحوض. 

        و تشمل المنطقة بالإضافة الى العضلات المستدرجة في الأعلى، العضلة لعاصرة الملساء le muscle lisse التي لا تخضع للإرادة. 

   أما العضلة العاصرة الخارجية فتستمد أغلبية أعصابها من البليكسوس العصبي للحياء plexus nerveux honteux.

   تنقسم قناة فتحة الشرج الى جزئيين علوي و سفلي يفرقهما خط غير مستقيم يدعى الخط البيكتيني ligne pectinée ، اشتق اسمه من شكله الصدفي الذي يشبه أسنان المشط ، و يفقع على مستوى الثلث الأوسط للثلث الأسفل للعضلة العاصرة الداخلية و يحتضن نهاية غدد هيرمان و ديفسوس  Glandes d’HERMENN et DESFOSSES                                                                                                                               التي تفرغ افرازاتها داخل القناة،و التي يتراوح عددها ما بين 6 و 10 غدة. و يعد الخط البيكتيني نقطة انطلاق العدوى عبر قنوات النسور.

و بالإضافة الى تلك الغدد فهناك غدد أخرى تفرز المسك .Glandes à musc تنتهي هده الغدد كذلك داخل قناة فتحة الشرج على المستوى الأسفل للخط البيكتيني.  prac

 

   اصابات فتحة الشرج و منطقتها:

 

   تنقسم الإصابات التقيحية لفتحة الشرج و منطقته الى :

 

1-   النواسير الشرجية fistules anales

 

2-    التقيحات المنعدمة الارتباط بفتحة الشرج و المستقيم 

 

3-    الشقق و ضمنها الشق المعفن 

 

4-    تقيحات ناجمة عن المنطقة التي تعلو فضاء الشرج 

 

  تعريف ناسور فتحة الشرج:orifice_ext                                                                                                                        

 

   ينسب  الناسور الى فتحة الشرج لكونه ينطلق دائما من الخط البيكتيني الذي يحتضن غدد هيرمان و ديسفوسس و حيث تنشا العدوى فتتسرب الى مناطق أخرى عبر قنوات تلك الغدد. و القادة: لا يوجد ناسور بدون فتحة أولية داخل فوهة الشرج على مستوى الخط البيكتيني. و خلاصة القول: ليس هناك ناسور أغور، لأن كل ناسور يعد متكاملا. فالفتحة الداخلية موجودة دائما، أما انعدام الفتحة الخارجية، في بعض الأحيان، فهو ظاهرة مؤقتة لا غير. و ذلك حينما يكون الناسور لا زال في طريق النضج و التكون. و تقع الفتحة الداخلية في المنطقة الخلفية للشرج بسبة 75 في المائة تقريبا.

   و حسب قاعة كود سول loi de GOOD SALL، بمعرفة موقع الفتحة الخارجية للناسور يمكن التكهن لتحديد موقع الفتحة الداخلية:إن الفتحة الناسورية الخارجي و المتمركزة في المنطقة الأمامية للشرج، تعبر طريقا مباشرا ، أما الفتحة الخارجية التي أخد المربع الخلفي كمقر لها، فتسلك سبيلا منحرفا لتنفتح قرابة الخط الخلفي الوسط.

ترتيب النواسير:

   تعد النواسير الأكثر شيوعا بالنسبة لإصابات الشرج. و تتعدد أنواعها وفق المسالك التي تتهجها، و حسب العلاقات التي تختارها مع العضلات العاصرة.

   تنقسم النواسير الى ثلاثة أنواع :  fistule_anale987                                  

1-   النواسير العابرة للعضلة العاصرة fistules anales trans-sphinctériennes

2-    النواسير fistules anales supra-sphinctériennes

3-    النواسير المنفردة التي تنشأ داخل جدار المستقيم fistules anales intra-murales endo-rectales isolée 

ينقسم النوع الأول بدوره الى قسمين:

1-   الناسور العابر للعضلة العاصرة من جزئها الأسفل fistules anales trans-sphinctériennes inférieures

2-   الناسور العابر للعضلة العاصرة من جزئها الأعلى fistules anales supra-sphinctériennes

   قد يحدث أن يعقم الناسور بترددات diverticules intra-muraux تتكاثر حسب امتداد طريق الناسور و تتمركز في جداره لتعبر الى الفضاء الفارق بين العضلتين العاصرتين أو تمتد الى العضلة الرافعة لفوهة الشرج diverticule sur- lévatory أو الى الفضاء العلوي للمستقيم espace pelvi-rectal supérieur.

و جدير بالذكر و جود ترددات نادرة تتكون تحت العضلات العارضة diverticules sous les transverses.

و هناك نوع آخر من النواسير الجانبية المتمركزة في المنطقة الخلفية للشرج والتي تأخذ شكل حداء الحصان fistules en fer à cheval les ممتدة من جهة الى أخرى.

و يصبح الناسور ثنائيا أو ثلاثياو يأخذ شكلY حينما ينتشر من جهة الى أخرى فيالمنطقة الأمامية للشرج. 

و قد يصبح الناسور خارجا عن العضلات العاصرة كما انه قد ينجم عن تعدد العمليات الجراحية les fistules poly opérées.

الاصابات الغير مرتبطة بالشرج و المستقيم:تنقسم الى نوعين:

1-   تجويف البيلونيدل kyste pilonidal

2-    داء فيرناي maladie de VERNEUIL

     يصيب تجويف البيلونيدل البالغين من الشبان و يتمركز في الجزء الخلفي و الأوسط من منطقة الشرج  région sacro-coccygienneبعيدا عن الفتحة و نادرا ما يكون موقعه أماميا أو وسطيا. و ليس له في كل الحالات أي اتصال بفوهة الشرج.

   أما داء فيرناي فهو داء مزمن، يصيب كذلك، الشبان من الأشخاص، و يتبلور بوجود عقد صلبة، تحت الجلد، تتحرك أثناء اللمس، و قد تلف منطقة الشرج برمتها .maladie_de_VERNEUIL1MALADIE_DE_VERNEUIL2MALADIE_DE_VERNEUIL4BMALASIE_VERNEUIL_5

  اكياس الحوضles kystes périnéaux:

   إصابات كيسية لا علاقة لها بداء فيرناي أو تجويف بيلونيدل.k1950 لغدد المفرزة للمسكglandes à musc    :

 

يكون الكشف غير سهل و ينتم بوجود قطرة قيح في فوهة الشرج على مستوى نقطة 5 و 7 حسب، فحص المصاب و هو راكع en position de génu-pectorale 

 

_d8_ae_d8_b1_d8_a7_d8_ac__d8_a7_d9_84_d8_b4_d8_b1خراج الشرج _d8_ae_d8_b1_d8_a7_d8_ac__d8_a7_d9_84_d8_b4_d8_b1abcès anal الناجم على آثار العمليات الجراحية و الذي كثيرا ما يصادف بعد عملية الابيوزوطومي épisiotomie أثناء الولادة.

 

اصابات الشرج ذات العلاقة بالدم:منها إصابات و سرطان العظامostéosarcome و داء لسل و التهاب منطقة الحوض بجراثيم مختلفة .

 

وهناك إصابات متعددة و غير معروفة قد تكون لها علاقة بغدة البروستاتا glande prostatique أو غدة بار تولين glande de BARTHOLIN أو إصابات لها ارتباط بترددات القولون الهابط diverticules du colon sigmoïde أو داء لكروهن maladie de Crohn.

   fissure_anale_chronique_avec_capuchon_marisca1258l_1_الشقق المعفنةfissures infectées:يشتمل الشق على قرحة تتمركز بين ثنايا فوهة الشرج في جزءها الخلفي. و تعرف الإصابة باندلاع الم حاد أثناء التبرز متعاقبا بفترة راحة متبوعة هي الأخرى بألم احد من الألم الأولمصحوبا بتقلص العضلة العاصرة.

 

اصابات منطقة ما فوق منطقة فتحة الشرج suppurations d'origine sus :analeداء الكزوهن الذي يصيب منطقتي الشرج و المستقيم غير أن ناسوره يختلف عن ناسور فتحة الشرج ، لأنه لا ينطلق من الخط البيكتيني، بل يعلوه في أغلبية الحالات. و نادرا ما يخرج من أسفله. و تكون الفتحة الخارجية بعيدة عن فوهة الشرج. و تختلف افرازاتها عن غيرها بكونها غير تقيحية . و يعد هدا النوع من النواسير معطبا للعضلة العاصرة ، و علاجه يكون مخيبا للآمال في أكثر من مرة. 

و جدير استدراج نواسير أخرى و ضمنها:

  الناسور الرابط بين المستقيم و الفرج، و ناسور السرطان، دو النوع الكولويدي colloideفي أكثر من مرة، ثم ناسور الخراج الناجم عن أجسام أجنبية  كعظام السمك أو عظام  الأرانب أو أسنان المشط  أو الأعشاب و اللائحة طويلة...و الناسور الناشئ عن حقن العلاج السكليروزي

injections sclérosantes.

ADRESSE_AMINE_site

 emag

www.docteuramine.comcliquez_adesse

www.docteuramine.com

ca

 

DOULEURS PROCTOLOGIQUES AIGUES-الآلام الحادة للشرج و منطقته

 

a1a2

DOULEURS PROCTOLOGIQUES AIGUES

DIAPORAMAGIFالآلام الحادة للشرج و منطقته.

 

الملخص:  يعد ألم فوهة الشرج و المستقيم حالة شائعة، يصادفها الطبيب أثناء الاستشارة la consultation، و ظاهرة تدل على استعجال أو مرض مزمن أو خطورة شديدة أو إصابة حميدة une affection bénigne.

   و يبدو الكشف دائما يسيرا لأول وهلة.

   و تعتقد التقيحات حالة استعجال يجب التصدي إليها بسرعة قبل أن تشتد و تتطور الى خطورة  تهدد حياة المصابين الدين لم تعرف لهم سوابق محددة أو تبدو عليهم علامة الخطورة.

   و بالرغم من جودته ، فان الفحص ألسريري لا يحضا دائما بتحقيق كشف دقيق . و لن تأتي الاستشارة بثمارها سوى بعد مضي بضعة أيام من العلاج بالمضادات الحيوية les antibiotiques   في حالة الشكوك بالإصابة بالتقيحات، موقفا مغلوطا لا يشفي المصاب بل يعرضه لمضاعفات تعفنيه و تسمميه تهدد حياته.

   و تفتح الإصابة في حالة استحالة الجراحة ليستريح المريض و تتوفر المراقبة المؤقتة. أما حينما تختنق الأوعية الدموية، داخل البواسير_________H_morroides thrombose hémorroïde يشتد الألم و يمسي حادا، فيغدو كشفه من البساطة بمكان. أما حينما يخفق العلاج بالعقاقير ، يصبح اللجوء الى إفراغ الكتلة الدموية المجمدة  caillot de sang داخل البوسرة ،أمرا مستعجلا تحت التخدير ألموقعي anesthésie locale.

   أما شقة فوهة الشرج  fissure anale  فتعد شائعة بأعراضها التي تنقسم الى ثلاثة فترات زمنية متعاقبة مع عملية التغيط  défécation . و في حالة إخفاق العلاج بالأدوية أو تردد الانتكاسات récidives fréquentes يلجأ الطبيب للجراحة لاستئصال الشق.

   و نستدرج ضمن الحالات النادرة و الشائعة بأعراضها السريرية، التي تتطلب كشفا سريعا: حدث البراز المتحجر أو الفيكالوم fécalome  و التعرض للإصابات الجسدية   أو الإصابة بأجسام أجنبية corps strangers أو التعرض للإصابات عضوية fonctionnelle  أو التهابية أو فيروسية مثل العداوات الأولية  primo-infections من نوع الهيربس أوألقوباء Herpès .

   المقدمة: يعتقد ألم فتحة الشرج و المستقيم الظاهرة الأكثر شيوعا التي يتعرض لها الناس بعد الحكة prurit و الإمساك (القبض) la constipation.

   و قد يبدو أن الألم هو المنبه الأبرز لحالة الاستعجال، كما أنه يعرب على التعرض لداء مزمن و يشير لتربص الخطورة أو وجود إصابة حميدة affection bénigne.

      حاتة الاستعجال: يتحتم على الطبيب أن يستهل موقفه باستثناء الحالات المستعجلة التي تعتقد ______________________مهددة لحياة لمريض une urgence vitale . غير أن الدوافع التي تحث المريض على الاستشارة الطبية قد تضحا في أكثر من مرة ، وليدة القلق و الحيرة  التي تنجم عن مشاهدة النزيف الدموي و لو كان بسيطا . يظل الهدف الأسمى للاستشارة الطبية، أولا و قبل كل شيء، استثناء الحالات المستعجلة: الإصابة بالتقيح suppuration. و تبرز الشكوك حول التعرض للتقيح حينما تظهر أعراض العدوى مثل الاضطرابات في عملية التبول dysurie أو إعاقة مرور البراز un blocage  . غير أن تلك أعراض تتبلور متعطلة و ليست مستديمة.

   و إن الفحوص الإضافية لا تبدو دائما متوفرة مثل الفحص بالرنين المغنطيسي la

Résonance magnétique (IRM)أو بجهاز اسكانير  le scanner ، كما أنها لا تجدي في أكثر من مرة.

   و يلمح وجود بقع سوداء ، ممتدة الى الثنايا الفارقة بين الفخض و البطن le pli inguinal ، أو الأعضاء التناسلية ، يلمح للإصابة بظاهرة الجونجرين gangrène ، التي تعد حالة استعجالية تتطلب موقفا خاصا و خاصة إن أرضية الحدث تفرض موقفا فعالا.

   أما التقيح abcès الذي يصيب المرأة الحامل، فيحتاج لعناية خاصة و دقيقة، تفاديا احتمال تعرضكلا الأم و الجنين معا للخطورة. و قد تقيم الخطورة بمساعدة الطبيب المختص في الولادة ، مع الأخذ بعين الاعتبار مدة و شكل الحمل لكي تبرمج العملية القيصرية  la césarienne وفق نوعالجراحة و إصابة العضلة العاصرة  atteinte sphinctérienne .

   و قد تتطور بسرعة تعفنات الحوض  les suppurations pelviennes و تغدوا مسيئة في عدة حالات ، خاصة لدى المصابين بداء السكريات و العجزة من الناس بالإضافة لضعيف أو فاقد المناعة  immunodéprimés و من يكون خاضعا للعلاج بالكيميوتيرابي  la chimiothérapie . ينجم الشق عن اضطرابات القناة الهضمية أو الإصابات الجسدية traumatisme لفوهة الشرج فيحتمل أن يتطور حينئذ الشق  fissure  البسيط الى تعفنات . و عادة يظل عسيرا علاج المصابين بأمراض القلب و الأوعية الدموية الخاضعين للمعالجة بشتى العقاقير و خاصة الأدوية المضادة لتجميد الدم les anticoagulants  .

   ليس دائما سهلا كشف سبب ألم الشرج لأول وهلة. و في حالة الشكوك في احتمال وجود أمراض خطيرة، أو التأكد من استثنائها، يصبح احتمال نقل المصاب للمستشفى، تجرى الفحوص تحت التخدير العام anesthésie générale، أمرا قائما. 

   و بالمقابل، حينما يفقد الكشف ألسريري l’examen clinique مصداقيته و دقته، و يحدث دلك غالبا لدى المصابين بدون سوابق طبية معروفة، فقد يكتفي الطبيب بوصف أدوية وفق الأعراض البارزة، ثم ينتظر للمستقبل للحصول على الأجوبة ، و على كل حال، يجب إعادة النظر في الكشف بسرعة  و خاصة ، تجاه أعراض الخطورة التي تتمثل في: الورم على مستوى الحوض ، أو ارتفاع حرارة الجسم أو التعرض للاضطرابات التبولية les troubles urinaires ، أو الإمساك la constipation أو الإحساس بوجود عائق على مستوى فتحة الشرج  l’anus أو في المستقيم le rectumأو تصاعد وثيرة الألم.   

   و إن العلاج ألموقعي أو العام، بالمضادات الحيوية، لن يشفي المصاب بالعفنات les suppurations. و لقد تتحسن حالة المريض لتتدهور و تتطور الإصابة الى جون جرينا غازية gangrène gazeuse تهدد حياة المصابين كيفما اختلفت أعمارهم

      السؤال و الفحص السريريس-تدكير: لقد يستعصي الفحص ألسريري من جراء شدة الألم و يغدو الفحص الفيزيقي l’examen physique عسيرا . ف]أخد السؤال الأهمية الكاملة. و يتحتم حينئذ التطرق للنقط التالية:

الحالة العامة للعلاج و السوابق الجراحية و غيرها ،، ثم الحالات المرتبطة بأمراض حوض المرأة و الإنجاب  و ظاهرة التغيط و التردد على الحمام  و نوعية البراز  و صعوبة إخراجه و الشعور بوجود ورم في المخرج أو المستقيم .و بواسطة السؤال يتم التعرف على الأعراض المشيرة لإصابة المخرج و محيطه  و تتبلور الحالات المزمنة و عوامل استهلال العلاج في الماضي و الفحوص المؤممة للكشف .أما البحث عن أسباب خرافية مثل الانحراف الجنسي أو التعرض لولوج أشياء في فوهة الشرج ، و المستقيم فنادرا ما يتطرق الطبيب له في بداية السؤال ، بل يفضل تأجيله الى آخر الفحص وفق النتائج.

   يستهل الفحص بوضع المصاب في حالة الكوع غير أن دلك قد يخجل بعض الشخص. فلهذا نفضل فحص المريض و هو ممتد على جنبه. يجب أن يتم الفحص تحت إضاءة جيدة و يطلب من المريض أن يزحم pousser لكي تتوفر المشاهدة الكاملة لحرف فوهة الشرج la marge anale و استرخاء العضلات العاصرة relâchement sphinctériens.

  و بالفحص الدقيق للحوض و محيطه، يلاحظ لون الجلد و تضاريسه le reliefو وجود السيلان écoulement المحتمل و مصادفة الإصابات.

     يستهل الفحص الفيزيقي باللمس ثم إدخال أصبع السبابة l’index في فوهة الشرج l’anus  . ثم يتابع الفحص بآلات اللأنوسكوب l’anuscope و الريكتوسكوب الصلب le rectoscope rigide . و حينما يشتد الألم ، تؤخذ عينات biopsies وفق الحالة .

   و تفاديا لتسرب و انتشار التعفنات، في حالة احتمال وجود عدوى غير واضحة، يجدر التخلي عن الفحص تحت التخدير ألموقعي .

   أما فحص السيدات عبر الفرج فيبدو مفيدا في أكثر من مرة.

   و يلجأ الى التخدير عندما يشتد الألم و يصبح الفحص مستحيلا.

   تحديد الآلام الشدية في منطقتي الشرج و الحوض:

   التعفنات- les suppurations :يكون الألم الناجم عن التقيحات نابضا pulsatile و مستمرا، لا يغيره عبور الغيط . و لا يجدي انتظار الأعراض الأخرى، للتأكد من مصداقية الحالة. فارتفاع حرارة الجسم و أو الإمساك أو اضطرابات عملية التبول،فتعتقد نادرة و لا تتبلور سوى مِؤخرة. يشمل الفحص البحث عن وجود آثار للجرح   أو ثقب orifice على مستوى الجلد و التنقيب عن احتمال سيلان تعفني   écoulement  يبرز من فتحة الشرج  أو الحوض au niveau périnéal  أو وجود ورم  masse أو تصلب induration محمر اللون ، مركز في منطقة أكثر مرونة  zone plus inflammatoire .

   يتطلب تحديد موقع الإصابة خبرة و مرونة.

   و في حالة العجز عن بلورة وجود الورم على مستوى جدار فوهة الشرج أو المستقيم أو بين العضلات العاصرة inter sphinctérien ، ينتقل الطبيب الى الفحص بالأصبع.

      و وفق الأسباب ، تنقسم الإصابات الى صنف ينطلق من داخل فوهة الشرج أو المستقيم ، و نوع ثاني لا يرتبط بالجزء الأقصى للقناة.

   و تعد غدد هيرمان و دوفوس les glandes d’Herman et Desfosses معينا تنطلق منه إصابات صنف1، فتؤدي الى تطور التقيح  ثم نسور فوهة الشرج fistule anale. ثم تعبر جهاز العضلات العاصرة لتنتهي على مستوى الفتحة أو بعيدا عنها. أما في حالة وجود سيلان على مستوى الخط البيكتيني la ligne pectinée فان دلك يوحي بتطور التقيح الغدديabcès glandulaire .

   أما التعفنات التي تنطلق من شق فتحة الشرج، فتعتقد نادرة.

   و تشير التعفنات المنبعثة من قرح البطانة الداخلية للمستقيم، الى الإصابة بداء لكروهن la maladie de Crohn . و حينما تبرز إصابات لدى الأشخاص المعرضين لداء لكروهن ، فإنها تعبر عن تدهور سلبي ، يدعو الى اقتراح الجراحة الهجومية la chirurgie agressive المقترة بالعلاج الطبي بواسطة العقاقير

   تبرز بعض التعفنات في الجهة الخلفية لفوهة الشرج ، و نادرا في الأمامية، لا علاقة لها بفوهة الشرج و المستقيم ، تدعى بجيوب بيلونيدال Sinus pilonidal . 

   و حينما يلاحظ وجود عقيدات متعددة ، بنفسجية اللون و محمرة nodules rouges violacésو مصحوبة بآثار cicatrices  و انكماش ، فان دلك يشير الى الإصابة بداء فيرناي maladie de Verneuil . و يزيد الكشف مصداقية العثور على إصابة خلف الأذن rétro-auriculaire أو في محيط الثدي péri-mammelonaire أو على مستوى المنطقة الفارقة بين الفخض و الجهاز التناسلي zone inguino-scrotale. يعتقد هدا الداء وراثيا و يساهم في تطوره الإدمان على التدخين و تتم معالجته عبر الجراحة و بواسطة المضادات الحيوية و من الأطباء من يلجأ لاستعمال الأدوية المضادة لداء السل و العقاقير المضادة للأورام في بعض الحالات النادرة.

   و نستدرج للتذكار فقط، بعض الحالات الأخرى التي قد يتعرض لها الشرج ومنطقته:

-       التهاب الأكياس العادية   أو غدد فتحة الشرج تحت المنطقة البيكتينية sous la ligne pectinée

-       الفوليكول les follicules .

-          أما التهاب البارتولينيت bartholinite،فنادرا ما يتسرب الى فوهة الشرجو يعتقد أن تخفق مصداقية الفحص عندما يبرز وجود تقيح في المنطقةالأمامية لفتحة الشرج  abcès antérieur، و قد يؤدي الغلط الى تتطور نسور يربط بين المخرج و الفرج fistule ano-vulvaire .

يجب أن تتم جراحة تقيحات الحوض بطريقة مستعجلة. و يظل دائما حاضرا في البال احتمال التعرض لحالة التسرب العام أو الجونجرين الغازية la gangrène gazeuse.

   تهيئ أجواء المراقبة بعد إفراغ التقيحات.

   و لا يجدي العلاج بالمضات الحيوية  و لهدا لا يحق استعماله سوى في حالة بلورة الأعراض العامة للعدوى أو حينما تنخفض المناعة أثناء التعرض للإصابة بداء السكريات أو في غضون فترة انتظار العملية الجراحية.

   و تستعمل المضادات الحيوية الواسعة المجال لتغطية كافة أنواع البكتيريا ، وضمنها الأنايروبيا و الجرام سلبية anaérobie et gram négatifs.

في حالة استحالة اللجوء الى العملية الجراحية، يكتفي الطبيب بفتح التقيح ouverture de l’abcès و إفراغ الإصابة تحت التخدير ألموقعي في العيادة الطبية . ثم يغادر المريض العادة حاملا معه وصفة للأدوية المضادة للألم و الإمساك ، مع إخباره بأن العلاج النهائي لم يتم بعد و أن الانتكاس قائم لا محالة كما أن الخطورة تبات قائمة.

   و يستثنى من العلاج بالجراحة المستعجلة المصابون بمرض اللات نسجي maladie aplasique . إن غياب خلايا الجرانولوسيت agranulocytose ، يعد عائقا لإنتاج التقيح la formation de pus . فلا تكون لدينا اذا من حجة أو دليل للإفراغ المستعجل. يقترح العلاج بالمضادات الحيوية تحت المراقبة المشددة . و لن يلجأ للعملية الجراحية سوى بعد التأكد من ارتفاع الكويرات البيضاء الذي يرافق ظاهرة التقيح.

   و ليس غريبا أن تمسي ملاحظة عدم ارتفاع عدد الكويرات البيضاء سببا لكشف الإصابة بأمراض الدم maladie hématologique .

      حالة تجمد الدم داخل البواسير_______________________1lـ Thrombose hémorroidaire:تندلع أعراضها بالشعور بألم مستمر , وجود ورم جد حساسي يلمس على مستوى فوهة الشرج.و تغدو الحالة شائعة أثناء الحمل la grossesse  أو بعد الإنجاب postpartum أو بمجرد تناول الأطعمة الحارة أو شرب الكحول أو الإفراط في الإجهاد عند عملية التغيط la défécation .كا يلمس أثناء الفحص حصا لسريري ، ورم على مستوى البواسير الخارجية ، و نادرا ما يصادف على مستوى البواسير الداخلية. و قد ينتهي التطور بنزيف غير غزير.

   و يشمل العلاج الأولي العقاقير المضادة للألم و الالتهاب و المعالجة الموقعية ، تجلب للمريض استراحة و تخفيفا لشدة آلامه. و قد يدوم تجمد الدم بضعة أيام أو أسابيع ليختفيا تاركا وراءه وجود آثار في شكل قطعة جلد غير مؤلمة تدعى بالمار يسك marisque.

   و في حالة أخفاق العلاج بالأدوية ، يمن اللجوء الى إفراغ البوسرة من الدم المتجمد ، داخل العيادة الطبية ، خاصة حينما يكون الورم خارجيا ، يرى بالعين المجردة و يلمس باليد . و تفاديا لتوسع دائرة الجرح، يفضل التخلي عن العملية  إزاء وجود كويرات متعددة ، لكي لا يعقب ذلك انتكاس مبكر récidive précoce .

   و يجدر بالطبيب إخبار المريض باحتمال الألم الذي ينجم عن التخدير ألموقعي و الذي يستمر أثناء تطهير الجرح. و تعقب ذلك عملية الإفراغ بعد التطهير الجيد و التخدير على مستوى قاعدة راس الإصابة. ثم ينتقل الطبيب الى الذبح الوسطي للورم incision médiane  . و يعد قطع غشاء الإصابة تفاديا للانتكاس السريع. غير أن العملية قد تعرض المصاب للنزيف و شدة الألم بعد اختفاء التخدير. كما يجب التخلي عن هدا النوع من العمليات حينما يتعلق الأمر بالبواسير الداخلية تجنبا للتعرض لخطورة النزيف قد تصعب مراقبته. و يرجح في تلك الحالة اللجوء الى المعالجة بالأدوية المضادة لالتهاب و التطهير. أما استعمال عقاقير الفينوتونيك les veinotoniques ، ذات المفعول على ألأوردة ، فيعتقد غير نافع و بدون جدوى.

   يتحتم على الطبيب إخبار المريض بأنه قد يتعرض للانتكاس الذي يخلفه تطور الداء.

   ان حالة تجمد الدم في البواسير تعتقد شائعة في الثلاثة أشهر الأخيرة من الحمل، أو مباشرة بعد الإنجاب. و تكتفي المعالجة حينئذ بالأدوية.

      الشق الحاد لفوهة الشرج Fissure anale aigue:

   يتم الكشف عبر السؤال ، فالأعراض معروفة في شكل ألم أثناء عملية التغيط ، يعقبها اختفاء للألم ، ليندلع من جديد بصورة أشد تمتد ساعات و يرافقه انكماش فوهة الشرج  و مشاهدة دم على ورق مسح الفتحة.

   و بالسؤال يؤكد وجود إمساك أو إصابة فيزيقية physique ، جسدية سلفا. و يبلور الفحص وجود الشق في القطب الخلفي لفوهة الشرج ، غالبا ما يمتد داخليا .

   و غير قليلة هي المرات التي يتم فيها مشاهدة بقايا البوسرة التي تم إفراغها من الدم المتجمد داخلها. تظل دليلا و أثرا للإصابة سلفا.

   و ليس غريبا أن يبدو الفحص مؤلما.

و نادرا ما يتم الفحص بالأصبع أو آلة اللأنوسكوب anuscope .

يمكن مقارنة الشق بالتقيح الذي يتطور داخل جدار المستقيم abcès intramural  و الذي يمكن تأكيده أو استثناؤه بالفحص بأصبع السبابة l’index ، أو عبر الفرج لدى المرأة.

   أما في حالة التعرض للتقرحات المؤلمة les ulcérations douloureuses ، فيصبح اللجوء الى الفحص تحت التخدير و اخذ عينات  prélèvements، أمرا قائما.

   و يحتمل أن يكون للشق la fissure latéraleالذي يتطور في الجزء الجانبي لفتحة الشرج، ارتباط بداء الكزوهن la maladie de Crohn أو السرطان الجلدي le cancer épidermoide.

   و وفق تطور الحالة يتم اللجوء للجراحة.

   بنمو داء قوقاء Herpesfissure_an الحوض  في شكل حرقان مصحوبا بالحكة ، في أكثر من مرة. و ضمن الأعراض المرافقة للداء: ملازمة الزكام le syndrome grippal  و اضطرابات أثناء التبول ، و الإمساك الشديد و وجود عقيدة inguinale  adénopathie على مستوى المنطقة الفاصلة بين الفخض و البطن. و قد يؤكد الكشف  وجود علاقة جنسية خلال الأسبوع الماضي مع مصاب لم تبدو عليه آيات المرض.

   و يجب أن تحاط بالعناية الكاملة، السيدة الحامل المصابة بداء الق وقاء ، تجنبا لتعرض الجنين للإصابة أثناء الإنجاب l’accouchement . و لا جدوى في تحديد صنف الفيروس. بينما تعتقد حتمية ملاحظة و جود عقيدة مؤلمة على مستوى الخط الفارق بينما الفخض و البطن ، مصحوبة بتقرحات جلدية سطحية ، يتسرب من خلالها سائل.

   و للفحص عن داء الزهري Syphilis أو الايدز ، فقدان المناعة SIDA ، يغدو فحص الدم أمكرا حريا.

   يتم العلاج باللجوء لعقاقير: أسك لوفير Acyclovir 200 مغم مرتين في اليوم  ، فلاسيكوفير Valaciclovir 500 مغم ، مرتين في اليوم و الأدوية المضادة للام    . أما دهن crème الأسيكلوفيرAcyclovir ، فلم يتم بعد إثبات مصداقية مفعوله.

            الحالات الخاصة بالاصابت الجسدية Lésions traumatiques:تختصر في  الإصابات بالرصاص أو السلاح الأبيض arme blancheأو أثناء العلاقات الجنسية أو التعرض للاغتصابviol أو حدث سير أو إدخال شيء قد يهدد بحياة الإنسان.

    و بسبب النزيف أو التعرض لتسرب العدوى، قد يمسي الموقف أكثر تعقدا، حيث يتطلب تدخل أطباء من اختصاصات مختلفة، حبكة و خبرة عالية. كما يتحتم أن يكون الفحص دقيقا و شاملا للمسالك البولية و الجهاز التناسلي و الهضمي و العصبي معا ، وفق نوع و شدة الإصابة ، بحثا عن تمركز الجسم الأجنبي le corps étranger . كما قد يشمل فحص البطن أشعة راديو أيكس radio abdomen sans préparation ، و ربما اللجوء للفحص بجهاز اسكانير une TDM . كما يجدر بالطبيب أن لا ينسى البحث عن احتمال وجود قطعة نسيج داخليا، تكون قد سحبتها معها الآلة التي ثقبت الجسم و يمكنها تتسبب في تقيحات تتطور بعد بضعة أسابيع في موقع بعيد منطقة الإصابة.

   و يتطلب ثقب فوهة الشرج،  فحص جدار المستقيم، بحثا عن نسور fistule recto vaginale يربط المستقيم بفرج الأنثى.

   أما في حالة الاغتصاب الجنسي ، فيجب أخذ عينات و فحص أ. د.ن. ADN

   و من سبل العلاج المحتمل عملية قطع و ربط القولون، مؤقتا، بجلد البطن la colostomie temporaire.

   الأسباب النادرة: تحجر البراز أو ظاهرة الفيكالوم le fécalome التي قد تحتمل سببا مغلوطا في أكثر من مرة ، و الذي يمكنه أن يتطور تدريجيا ، لدى المسنين من الناس  كما أنه ليس غريبا أن يؤجل الكشف حالة تسرب السوائل  ، التي قد توحي بظاهرة السلس  أو الإسهال. فليس نادرا اللجوء المغلوط الى استعمال العقاقير المضادة للإسهال في تلك المواقف.

  و ضمن الأعراض الأخرى نستدرج الألم الشديد في شكل زحم épreintes و تفاقم صحة المصاب عامة.

   و يظل الكشف بالأصبع عبر فوهة الشرج أو الفرج أمرا بديهيا.

   و حقق العلاج، كذلك، بالإفراغ و التطهير بالعقاقير.

   و يجب النقل الفوري للمريض في حالة استعصاء التخلص من الفيكالوم و تفاقم الحالة العامة.

   و يعتمد الكشف على سؤال المريض حينما يتعلق الأمر بجسم أجنبي.و يضاف فحص البطن للفحوص الأخرى بطريقة منتظمة systématiquement .

      و ليس نادرا أن يسبب الفحص ثقب المستقيم.

    و قد يتطلب التخلص من الأجسام الأجنبية تخديرا عاما و تدخلا لأطباء من اختصاصات مختلفة. ويخبر المصاب باحتمال تعرضه لمضاعفات و ضمنها عملية الكوليستومي .

   و في حالة استعصاء استقامة هبوط المستقيمprolapsus_h_morroidaire prolapsus rectal جب إدخال المريض للمستشفى ، حيث تتم المعالجة بإرجاع الهبوط و بالأدوية المضادة للألم و ربما بإثبات une fixation الهبوط عبر الجراحة ، مع أخد الحذر من تسبب ثقب في حالة التعرض لظاهرة الجونجرين la gangrène .

      الخاتمة:  إن الألم عرض شائع يسرح به أثناء الاستشارة الطبية لأمراض المخرج و المستقيم. و يجب التهدئة الفورية للمريض و تخلصه من متاعبه.

   و لا يتم اللجوء للجراحة سوى بعد تقييم الحالات المستعجلة.

   يجعل الألم الفحص عسيرا.

   و يمهد السؤال الدقيق السبيل للكشف الفعال. الذي يؤكد مصداقية الفحص ألسريري  ليخرج الطبيب بموقف واضح للعلاج المباشر.

   و إن الفحوص الإضافية لا تجدي كثيرا.

   يشتد الألم و يعظم، فيغدو الفحص ألسريري محرجا، خاصة في وجود أرضية هشة، فيمسي الفحص تحت التخدير العام، أمرا قائما.

   ز يكتفي الطبيب بتهدئة المريض في حالة غياب الاستعجال و احتمال وجود خطورة قد تهدد حياة المريض. ثم يتم العلاج بالعقاقير و تبرمج استشارة في المستقبل، بعد بضعة أيام.

   و يظل العامل الوظيفي une cause fonctionnelle محتملا في حالة في حالة سلبية الفحوص الطبية.

   hemorroidesيجدر بالطبيب يبسط كافة التفسيرات و التوضيحات أمام المريض.H_morroides_prolab_es

         النقط المهمة: 

1 – يعتقد ألم البطن عرضا شائعا يصادفه الأطباء أثناء الاستشارة

2- يغدو السؤال الحجر الأساسي لتقييم الكشف حينما يبدو الفحص ألسريري عسيرا.

3- يتحتم على الطبيب نقل المريض الى المستشفى، قصد الفحص تحت التخدير العام ، في حالة استحالة الكشف

4- تعتقد التعفنات أسبابا شائعة لاندلاع الآلام الحادة ، و تستدعي تدخلا مستعجلا.

COMPIT

جراحة البواسيرHEMORROIDES TRAITEMENT CHIRURGICAL-

adresse1__site1

emag

cliquez_adesse

www.docteuramine.com

ca

 

 

جراحة البواسير-HEM2CHIRURGICAL

 

chiRhemgif123Rgieligature_d_un_paq_hemorroiincision_cutan___hemor_selon_milligan_et_morganop_ration_termin_ehem77777777777

 

Posté par gastroamine à 10:37 - Commentaires [1] - Rétroliens [0] - Permalien [#]

 

-PRISE EN CHARGE DES LESIONS ANO-PERINEALES AU COURS DE LAموقف الطبيب من إصابات الشرج و الحوض أثناء التعرض لداء لكروهن سنة 2010م

تحول الخلايا القولونية أثناء الإصابة بالالتهابات المعوية المزمنة

 

موقف الطبيب من إصابات الشرج و الحوض أثناء التعرض لداء لكروهن سنة 2010م 

 

t1 t2t3 t4 t6

 

 

 

crohn1gif                          

المقدمة: ليس نادرا أن يتعرض الناس، و خاصة المصابون منهم بداء لكروهن la maladie de Crohn، في حياتهم لإصابات الشرج و محيطه. و ليس نادرا كذلك أن يغدو الفرد عرضة لحلقة من انتكاسات الداء. بيد أنه ليس شائعا أن يطل بريق الشفاء بدون اللجوء الى العلاج بالجراحة . فعدة هي المرات التي تمسي خلالها الغرفة الجراحية المكان المفضل لإخراج المريض من نفق الألم و التعفنات.

فهل يملك الطبيب اليوم أي سبيل حديث لمواجهة الداء؟ و هل للإصابات علاقات تربطها بداء محتمل يقع بعيدا عن الشرج و الحوض؟ و كيف يتمك التكهن بالداء و الإصابة و تحقق الوقاية المبكرة، يا ترى؟ و ما عسى أن يمسي موقف الطبيب من دلك؟ و كيف تصدت الدراسات الطبية لإنارة هدا الموضوع؟ فما الجديد اذا في محيط العقاقير و تقنيات الفحص الحديث؟

الملخص: إن التعرض لإصابات الشرج و الحوض

atteint ano-périnéale ظاهرة شائعة ، قد ترافق داء لكرهن في أكثر من مرة. و نادرا ما يغدو تطورها المبشر ايجابيا. و يتركز الهدف الرئيسي للعلاج على شفاء الإصابة ، و خاصة سد المسالك النواسيرية les trajets fistuleux ، دون المس بوظيفة العضلات العاصرة les sphincters . و لكي يكلل العلاج بالنجاح ، يجب أن يتم وصف دقيق و ترتيب جيد للإصابات.

و عدة هي العلاجات بالعقاقير التي تم طرحها، و التي تختلف وفق درجات فعاليتها. فحينما تغدو الإصابة معقدة ، يأخذ في الاحتمال اللجوء الى العلاج المزدوج بالأدوية و الجراحة التقليدية. و يعد اللجوء ال ى الجراحة بمفردها هجوميا و قد يخلف مضاعفات سلس فوهة الشرج incontinence anale.

نتمنى، في ثنايا هذا العرض الوجيز، تسليط الأضواء على مختلف سبل العلاج الحديث و أثره على إصابات الشرج و محيطه قبل أو في غضون أو بعد اندلاع داء لكرهن.

الموضوع: لقد تم لأول مرة ، و بطريقة مفصلة، من طرف الدكتور أجراي GRAY ، سنة 1965م عرض لإصابات الشرج و الحوض lésions ano-périnéales،أثناء التعرض لداء لكروهن . و ما دامت تلك الإصابات تفتقر لوصف شامل و دقيق ، فليس غريبا اذا أن تظل الدراسات الطبية تختلف في وجهة نظرها و بسط نتائجها. و لقد بينت أن ما يفوق عن 25 أو 80% من المصابين بداء لكروهن يعدون معرضين لإصابات الشرج و محيطه.إصابات قد تتطور مع تطور الداء، كما أنها تعقبه أو تسبق اندلاع الالتهابات المعوية في 3/1 الحالات. و لن تنج من الإصابات المرتبطة بداء لكروهن سوى فيئة قليلة من المرضى. وبقدر ما يصيب داء لكروهن الجزء الأسفل للأمعاء، بحد ما تأخذ أمراض الشرج و محيطه في التكاثر. و ترتفع تلك الحالات بنسبة 15% أثناء إصابة الأمعاء الدقيقة و الجزء الأيمن للقولون.كما أنها تتصاعد الى 50% حينما يمتد الداء الى القولون الشمالي و المستقيم وقد تبلغ 75% عندما يشمل الالتهاب المستقيم.

تعريف و ترتيب إصابات الشرج و محيطه -Définition et classification des lésions

لقد تم تعريف ثلاثة أصناف لإصابات الشرج و محيطه، وفق ترتيب خاص بداء لكروهن:

1- إصابات التهابية تتكون من قرح ulcérations ، أو شقات fissures ، أو شبه التهابات جلدية pseudo- marisques ، تطل من جوانب فوهة الشرج anus، و التي قد ي

PAEHOLOGIE HEMORROIDAIRE : OU EN SOMMES NOUS EN 2011,- البواسير:أين نحن اليوم سنة 2011م من الداء؟

 T1T2T3T44

PATHOLOGIE HEMORROIDAIRE : OU EN SOMMES NOUS EN 2011,

البواسير:أين نحن اليوم سنة 2011م من الداء؟H_morroides_GIF

 

الملخص:  بالرغم من أن داء البواسير لا زال في حاجة الى المزيد من الدراسات الطبية ، فان المرض يعتقد شائعا و يحتل الدرجة الأولى وسط الأمراض التي يصادفها الطبيب المختص في أمراض الشرج و محيطه le proctologue، أثناء الاستشارةconsultation.

   إن فيزيوباتولوجية البواسير la physiopathologie معقدة و تشمل نظريتين : الأولى ميكانيكية mécanique تهم إصابة أنسجة فوهة الشرج tissulaire و الثانية تتعلق بغزارة الشرايين الدموية على مستوى الفتحةHhypervascularisation artérielle de l’anus. المصحوبة بضعف إرجاع الدم عبر الأوردة الدموية diminution du retour veineux.

   فيحدث أن يؤدي دلك الى تجمد الدم داخل البواسير الخارجية ، و نادرا داخل الداخلية ، و تدعى الحالة بظاهرة الترومبوز la thrombose . و يخلف دلك ألما حادا على مستوى فوهة الشرج، و التي قد تختفي بعد التردد على الحمام.THROMBOSE_H

   و نستدرج ضمن الأعراض السريرية هبوط البواسير le prolapsus hémorroïdaire الداخلية و النزيف عبر فتحة الشرج rectorragies الذي يحدث في أكثر من مرة.حيث يظل الكشف سريريا محضا purement clinique. 

   أما من تجاوز سنه 45 أو 50 فيعد مرشحا، لا محالة، للفحص بالمنظار السفلي la colonoscopie، للتأكد من سلامة المستقيم و القولون و احتمال التعرض لإصابات قد تضاف لداء البواسير.

   و في حالة الإصابة بتجمد الدم la coagulation du sang داخل البواسير الخارجية ، فان العلاج يتوفر عادة، بواسطة العقاقير الطبية ، و نادرا ما يستدعي اللجوء الى جراحة خفيفة أو موقعية un geste local تقتصر على إفراغ الدم المتجمد داخل العيادة الطبية . غير أن موقف العلاج ، في حالة الإصابة بالبواسير الداخلية ، قد يأخذ اتجاها مخالفا وفق الملاحظات السريرية  les observations cliniques و حسب ما عسى أن يبديه المريض من قلق.                                                                      

   تظل قواعد التغذية les régles hygiéno-diététiques و الحمية بسيطة، تضمن تنظيم مرور التغذية régularisation du transitعبر القناة الهضمية. يوفر ذلك بواسطة بعقاقير خاصة.

   و قد يمسي العلاج كافيا بواسطة أدوية خاصة، في حالة الهبوط المتواضع للبواسير، الغير مصحوب بنزيف.

   و في حالة استحالة إدخال البواسير الخارجية من جديد ، داخل فوهة الشرج prolapsus irréductible، فان اللجوء حينئذ الى العلاج بالأدوات ، يغدو أمرا قائما. 

   و عند ما يخفق العلاج بالأدوات ينتقل الطبيب الى العلاج بالجراحة بواسطة احدا العمليتين اللتان عرفتا تطورا مؤخرا: عملية الهيمورويدوبيكسي hémorroidopexie الممثلة في ربط و حزم الشرايين تحت مراقبة جهاز الدوبلير contrôle doppler .

   غير أن بعض الحالات لا تعالج سوى بالتقنية الكلاسيكية التي تستأصل البواسير hémorroidectomie و تعتقد نهائية في أكثر من مرة. فبحد ما يسود النزيف و يغدو غزيرا، يهدد بافتقار الدم، و كلما استحالت استقامة البواسير الهابطة و إرجاعها داخلا و يصبح الهبوط مؤلما، و مصحوبا بتجميد دموي، خارجي و متردد thrombose hémorroïdaire répétitive...بقدر ما تعتقد العملية الكلاسيكية حتمية.

   المقدمة: بالرغم من أن علم الأبوية épidémiologie بالنسبة لداء البواسير لا زال يفتقر للدقة ، فان العدوى تعتقد الأكثر شيوعا وسط أمراض المخرج و محيطه les maladies proctologiques .

   و وفق اتفاقيات 2001م و حسب التفوق في فهم فيزيوباتولوجية la physiopathologie البواسير، فان تطورا هائلا حقق في غضون 10 سنوات الأخيرة ، خاصة في ميدان الجراحة.

   اناتومي و فيزيوباتولوجية البواسيرلمقدمة-anatomie et physiopathologie des hémorroides:

   إن البواسير عبارة عن أوعية دموية عادية تقع على مستوى فوهة الشرج و تنطلق من المنطقة العليا للمستقيم. ، ثم تتفرع بشكل كلاسيكي الى 3 صرات paquets  : جانبية شمالية و أمامية يمينية و خلفية يمينية.

   توجد البواسير الداخلية فوق الخط البيكتيني la ligne pectinée  . أما البواسير الخارجية فتقع تحت الخط.

   و إن تشابك anastomose الأوعية الدموية ( الشرايين و الأوردة) يعد متعددا و جد مختلف.

    لا زالت وظيفة البواسير غير واضحة بدقة، غير أنها تلعب دورا مؤكدا في ظاهرة السلس la continence، بحيث تحقق نسبة تتراوح ما بين 15 و 20% من ضغط فوهة الشرج أثناء الاستراحة au repos.

   ليس من شخص بدون بواسير. غير أنها قد تتطور الى داء دي أعراض سريريةsignes cliniques  مثل الهبوط le prolapsusو النزيف saignement و تجمد الدم  داخل الدولي البواسيرية la thrombose.

       و ضمن الاعتقادات المحتملة أن إصابة النسيج الذي يشد البواسير بالعضلة العاصرة الداخلية ، يساهم ، أثناء الإجهاد المبذول في عملية التغيط، الى هبوط البواسير الداخلية ، و يخلف ، بالتالي اضطرابات عودة الدم عبر الشبكة الوريدية le retour veineux . ثم يتجمع الدم و يتجمد داخل الأوعية الدموية فيؤول الأمر الى نزيف على أرضية هشة و مهيأة.

   ترجح اليوم نظرية غزارة الشرايين على مستوى فوهة الشرج بالإضافة الى ارتفاع ضغط  فتحة la pression anale الشرج أثناء الاستراحة لدى المصابين بداء البواسير. غير أن ارتفاع الضغط ليس مستديما، بل يختفي ليمسي عاديا بعد تلقي العلاج بالأدوات traitement instrumentalأو بواسطة الجراحة.

   و لقد دار الحديث سلفا عن عدة عوامل مختلفة تنخرط في اندلاع داء البواسير. بيد أن مصداقيتها لم تنال تأكيدا باستثناء اضطرابات عبور البراز les troubles du transit  المقترنة بدل إجهاد أثناء التغيط. و كذلك يعد اعتقاد المريض بأن تناول الأطعمة الحارة يسبب داء البواسير ، اعتقادا مغلوطا لم تؤكده الدراسات العلمية.

   يصاب الذكر و الأنثى بداء البواسير على السواء. و يحدد أوج الإصابات ما بين سن 43 و 65.

      الفحص السريري l’examen clinique: يعتمد الكشف على السؤال و الفحص ألسريري.

   تبرز البواسير الخارجية استثناء بعد تجمد الدم داخلها la thrombose.

   أما كشف البواسير الداخلية ، فيعتمد على عرضي الهبوط خارج فوهة الشرج و ملاحظة نزيف يغادر فتحة الشرج أثناء عملية التغيط بدون ألم ، مقارنة مع النزيف الذي ينطلق من المستقيم و الذي يسبق البراز و يعد مقلقا في أكثر من مرة.

   و تظل ملاحظة فقر الدم حالة نادرة. و كثرة هم الأطباء الذين يرجحون الفحص بالمنظار السفلي la colonoscopie خاصة حينما يمتد عمر المصاب ما بين 40 و 45 أو كلما دق ناقوس الخطر. و كثرة هم الأطباء الذين يرجحون الفحص بالمنظار السفلي la colonoscopie كلما امتد عمر المصاب ما بين 40 أو 45 أو دق ناقوس الخطر.

   من أهداف السؤال البحث عن هبوط البواسير ليتم تأكيده عبر الفحص ألسريري.

   و يعد الهبوط الذي يتطور تدريجيا سببا لتسرب افرازات مخاطية من فوهة الشرج. و ينقسم هبوط البواسير الداخلية حسب الدكتور جولي جير classification de Goligher  الى 4 درجات و يعد الأكثر استعمالا. يمتاز التقسيم ببساطته و يعجز عن الإخبار عن وجود نزيف أو بواسير خارجية أو الظاهرة المستديرة للبواسير أو إصابة موقعية الأمر الذي يؤمم الى  الجراحة.

   و يعتقد تجمد الدم داخل البواسير حالة نادرة و مؤلما يِؤكده الفحص بالأصبعle toucher rectal الذي يلمس عقيدات nodules . و حينما تهبط الصرة المتجمدة، فان الفحص يغدو بديهيا ، لا يتطلب فحوصا إضافية بواسطة الأدوات أو الأصبع .

   و ليس غريبا أن تختفي الأعراض و يكف النزيف مع مرور الأيام.

         العلاج: يتم نقاش 4 حالات أثناء التعرض لداء البواسير الداخلية:عدم اللجوء الى العلاج، المعالجة بنظام الحمية و التغذية المحتمل اقترانها بالعقاقير ، ثم العلاج عبر الأدوات le traitement instrumental  أو العلاج بالجراحة.:ما يمكن اقتران أو تعاقب سبل العلاج.

1-التخلي عن العلاج:abstention thérapeutiqueيغيب العلاج كلما اختفت الأعراض أو انعدم وجودها ، فيتخلى الطبيب عن العلاج بالرغم من حضور البواسير و تطور الداء. غير أن كشف سرطان المستقيم و القولون le cancer colorectal يظل دائما أمرا حتمياكلما استدعى الإطار و الموقف ذلك. و يجب إخبار المريض بأن العملية غير ضرورية ما دام الداء غير مقلق. إن الهدف من الاستشارة الطبية يكمن في التأكد من أن الإصابة حميدة و ليست بخبيثة.

2-قواعد نظام التغذية و الحمية المضافة للعلاج:  régles hygiéno-diététiques et traitement médical تعد كافة سبل العلاج مغلوطة و ملغات باستثناء تناول الألياف les fibres alimentaires و بكثرة و تجنب الإجهاد خلال عملية التغيط.

3-  ويقترح العلاج بالأدوية المنظمة لعملية التردد على الحمام  والمرهم pommade و الحوامل suppositoires و بعض أنواع الكريم crème المخدرة و المضادة للألم  . كما يستعمل عقار الكورتيزون      corticoïdes non stéroïdiens، بدون استمرار و الأدوية المضادة للتعفنات les antiseptiques . كما تضاف للعلاج الأدوية ذات المفعول الايجابي على الأوردة الدموية les veinotoniques ،المصحوبة بالقواعد المشار إليها في الأعلى و التي تحتاج الى مزيد من الدراسات لتؤكد إثبات فائدتها.

4- العلاج بالأدوات : traitement instrumentalلقد تم الاقتناع باللجوء الى ثلاثة أصناف العلاج بالأدوات في أوروبا و بلد المغرب:عملية اسكليروز la sclérose و فوتوكواجولاسين تحت الأمواج الحمراء photo coagulation en infrarougeعملية الحزم المطاطي la ligature élastique.

تجرى العملية أثناء الاستشارة الطبية la consultation  و لا تتطلب أي تهيئ أو تخدير. و تهم البواسير الداخلية و تهدف لتطور تليف ينكمش و يثبت البطانة الهابطة لفوهة الشرج بجهاز العضلات الموجودة مباشرة تحت البطانة sous muqueuse. يتم علاج كل صرة بوسرية على انفراد. و يحتمل علاج عدة صرات في نفس الوقت ، غير أن العملية قد تعرض لآلام و انتكاسات بعد أسابيع. و تعاد العملية بعد 4 أسابيع كلما دعت الضرورة لذلك. يعلو موقع العملية الخط البيكتيني