HEMORROIDES -PROCTOLOGIE GENERALE-ألبواسير
GENERALE
Hémorroïdes1-Notions générales-Version en arabe-Dr AMINE A-Casablanca.mpg - YouTube
Hémorroides-Notions générales-version en arabe
البواسير HEMORROIDES
المقدمة
إن رؤية الدم تثير مخاوف العديد من الناس. و ربما تكون لذلك علاقة بمصيبة الموت و لعل الأمر يختلف عن ذلك، و يقرن الدم بداء السرطانle cancer.
فما عسى أن يكون حالمن يفاجأ بوجود دمفيبرازه بعد التغيط، أو في المرحاض ،أو على ورق مسح فوهة الشرج anus ؟ هكذا و دواليك.....دم يرد من فتحة الشرج، و يجهل معينه. فليس عجيبا ادا أن تقفز إلى الدهن شتى الاحتمالات: أهي بواسير عادية أم هناك سرطان داخل القناة الهضميةtube digestif ، يهدد الحياة في خفاء، ولعلذلك ما يجعل الناس ، في أكثر من مرة ، يترددون على عيادات الأطباء ، و قد تغص المستشفيات ، في بعض الأحيان ، بالمحتاجينو من تركت براثين الفقرآياتها على وجوههم.
يسرنا في هدا الموضوع أن نسلط الأضواء على بعض جوانب مرض البواسير، الداء الشائع،و أن نستدرج ما عسى أن يكون مفيدا للناس.
فما هو داء البواسير، يا ترى ؟ و ما عسى أن تكون أسبابه؟ و لمادا تصاب المرأة الحامل بهدا الداء أكثر من غيرها من النساء؟ و هل هناك حمية و علاج فعال؟ و متى يصبح اللجوء إلى الطبيب أمرا حتميا؟
التعريف
إن لفظة البواسيرhémorroides تدل على حالة انتفاخ في الأوردة المحيطة بفتحة الشرج أو في الجزء الأدنى من المستقيم rectum. و هي عبارة عن أوردة دوالية ، يمكنها أن تتدنى خارج فتحة الشرج.
تعتبر البواسير مشكلة شائعة بين الأشخاص الدين تتراوح أعمارهم ما بين 20 إلى 50 سنة، و تعد من أكثر الأمراض المنتشرة بين الذكور و النساء على السواء. يفضل بعض الناس السكوت و المعالجة بالطرق البدائية، على اللجوء إلى الطبيب، خشية الجراحة أو الكشف على الشرج.
لقد تعرض كافة الناس لداء البواسير و انه لم تتم بعد معرفة أصل هدا المرض.. و إن هناك بعض الاحتمالات تستدرج.
وتنقسم البواسير إلى داخليةhémorroides internes و خارجيةhémorroides externes
. فالداخلية لا تكون مصحوبة بالألم،غير أنها تكون، في أكثر من مرة، مرفقة بنزيف، تتكاثر غزارته و تختلف، حسب تنوع الحالات. و لدرجات البواسير علاقة بتدليها عبر فوهة الشرج . و عندما تمسي متدلية بصورة مستمرة، و يضحى إدخالها عبر فتحة الشرج، أمرا عسيرا، يصبح اللجوء إلى الجراحة أمرا حتميا.
الأعراض
تكون البواسير الداخلية، في أغلبية الأحيان، مصحوبة بنزيف hémorragie غير مرافق بالألم.
يلاحظ وجود الدم فوق البراز أو داخل المرحاض، كما أنه يرى ملوثا لورق مسح الشرج أو مجرد قطرات تنساب في المرحاض. و قد يختلف دلك و لا يمضي وقت طويل .بقدر ما تنتفخ أوردة الشرج ، و الجزء الأدنى من المستقيم ، بحد ما تبرز البواسير خارج فتحة الشرج ، ثم يبدو الألم مرافقا لها. و قد يختفي سرعان ما يرجعها المصاب بسهولة داخل فتحة الشرج. و في بعضالأحيان، تضحى عملية استرجاع الدوالي عبر فوهة الشرج أمرا مستحيلا. فهنا ترى وثيرة القلق تتصاعد، و يصبح التوجه لعيادة الطبيب بدون بديل.
أما البواسير الخارجية فهي نتيجة لتضخم الشبكة الخارجية.
h3>ألبواسير للمزيد من المعلومات، أنظروا من فضلكم الى موضوع:أمراض ااشرج و منطقته باختصار 
Proctologie en bref
أمراض الشرج و منطقته في 
اختصارPROCTLOGIE EN BREF-PROCTOLOGIE IN BRIEF
المقدمة: سنتصدى للحديث في هذا الموضوع، عن أمراض الشرج و منطقته، منطقة لا يستطيع صاحبها رؤيتها بالعين مباشرة، و يستحي أن يكشف عنها أمام الغير. فكثرة هي الإصابات التي تكون خارجية غير أنها ذات أصول باطنية. و من العسير بمكان، 
الجزم إذا ما كانت الإصابة مرتبطة بفوهة الشرج، أم هي ذات علاقة بأمراض نائية عن تلك الناحية. و لكي نسمي الأشياء بمسمياتها،رجحنا التطرق الى أناتو مي الشرج و منطقته Anatomie de l’anus etdu périnée لكي يتم التعرف عنها و يصبح يسيرا التحدث عن الإصابات و تحديد الفرق و الملتقى، و هكذا ستتوضح رؤية القارئ العزيز.
أصبحنا نفكر في طرح هذا الموضوع مند أخدنا على عاتقنا، الانخراط في برامج توعية المصابين، لعلنا نخفف من عبء الأضرار التي تسببها أمراض الشرج و نزيل الغبار الذي يلف بعض المفاهيم.
لقد تحدثنا في ما سلف، عن داء البواسير ويسرنا اليوم التطرق الى موضوع عام، يضم أمراض المخرج و منطقته و ضمنها الناسور fistule anale و الشق fissure anale و الكونديلوم
condylome و داء نيكولا فافر maladie de Nicolas FAVRE
و مرض 
القوقاء Herpesو غيرها من الإصابات النادرة...
يسود ضباب عام، في أغلبية المنشورات الطبية، حول مفاهيم ظاهرة تقيح الشرج و منطقته، و خاصة عندما يتعلق الأمر بترتيباتها.
سنتطرق، فيما سنتطرق إليه، في هذا الموضوع، الى إصابات الشرج و منطقته ، استنادا للأبحاث التي أجريت على الصعيد العالمي . و بعد تذكير أناطومي وجيز، سنحاول تسلط الأضواء على الإصابات حسب مختلف أنواعها، كما أننا سنستدرج تعريفا لكل منها.
يكون من العسر بعض الشيء، عرض أناطومي الشرج و منطقته. و لكي يصبح الفهم يسيرا قررنا تعزيز الشرح ببعض الصور. فبدون الإدراك الدقيق لهذا الجزء من الجسم البشري، تعرض الجراحة المصابين الى مخاطر جسيمة.
اناطومي قناة فتحة الشرج و منطقتها: 
تحتوي منطقة الشرج و الحوض على أوعية دموية مرفقة بجهاز عصبي plexus nerveuxو عدة عضلات، ضمنها العضلات العاصرة sphincters والعضلة الرافعة لفوهة الشرج muscle releveur de l’anusو العارضة muscle transverse، وفضا آت espaces cellulaires تتخذها العدوى مسلكا لانتشارها.
يبلغ طول قناة فتحة الشرج 4 سم تقريبا و يأخذ خط اتصاله بالمستقيم شكل زاوية. تحتوي المنطقة على عضلتين عاصرتين: داخلية sphincter interneو خارجية sphincter externe
إن العضلة العاصرة الداخلية عبارة عن خاتم مكون من ألياف ملساء ذات اتجاه منحرف الى الأمام و الأسفل، تقع تحت الغشاء الباطني للثلثين العليين لقناة فتحة الشرج canal anal. و يحدها من الأسفل حاجز ميليكان و موركان septum de MILLIGAN et MORGAN. و يمتد علوها ما بين 25 و 35 ملم بينما يبلغ عرضها ما بين 5 و 9 ملم.
أما العضلة العاصرة الخارجيةsphincter externe فتحوط مباشرة بفوهة الشرج anus و هي عبارة عن عضلة مخططة muscle striéمتكونة من شعاعين : شعاع سطحي faisceau sous-cutanéيوجد تحت الجلد و شعاع عميقfaisceau profond ، الذي يعد الأكثر سماكة للعضلة العاصرة.
و بجانب العضلات الرابطة للفتحة الشرج بالمستقيم، فان هناك عضلات أخري تشد الحوض الى المستقيم .
و لكي لا يمل القارئ العزيز، فحري بنا الاستدراج السريع للفضاآت و الأجياب التي تنتمي لمنطقة الشرج، و التي تعد سبيلا من الطرق التي تعبرها العدوى أثناء انتشارها.
1- الفضاء الأول espace circum anal sous-muqueux
2- الفضاء الثاني espace péri anal sous-cutané
3- الفضاء الثالث espace ischio-anal
4- الفضاء الرابع espace pelvi-rectal postérieur
5- الفضاء الخامس espace postérieur du releveur de COURTNEY
6- الفضاء السادس espace inter sphinctérien d’EISENHAMMER
و تحتوي كذلك فتحة الشرج على أوعية دموية لها ارتباط بالميسانتير الأسفل mésentérique inférieure و البواسير و أوعية الحوض.
و تشمل المنطقة بالإضافة الى العضلات المستدرجة في الأعلى، العضلة لعاصرة الملساء le muscle lisse التي لا تخضع للإرادة.
أما العضلة العاصرة الخارجية فتستمد أغلبية أعصابها من البليكسوس العصبي للحياء plexus nerveux honteux.
تنقسم قناة فتحة الشرج الى جزئيين علوي و سفلي يفرقهما خط غير مستقيم يدعى الخط البيكتيني ligne pectinée ، اشتق اسمه من شكله الصدفي الذي يشبه أسنان المشط ، و يفقع على مستوى الثلث الأوسط للثلث الأسفل للعضلة العاصرة الداخلية و يحتضن نهاية غدد هيرمان و ديفسوس Glandes d’HERMENN et DESFOSSES التي تفرغ افرازاتها داخل القناة،و التي يتراوح عددها ما بين 6 و 10 غدة. و يعد الخط البيكتيني نقطة انطلاق العدوى عبر قنوات النسور.
و بالإضافة الى تلك الغدد فهناك غدد أخرى تفرز المسك .Glandes à musc تنتهي هده الغدد كذلك داخل قناة فتحة الشرج على المستوى الأسفل للخط البيكتيني. 
اصابات فتحة الشرج و منطقتها:
تنقسم الإصابات التقيحية لفتحة الشرج و منطقته الى :
1- النواسير الشرجية fistules anales
2- التقيحات المنعدمة الارتباط بفتحة الشرج و المستقيم
3- الشقق و ضمنها الشق المعفن
4- تقيحات ناجمة عن المنطقة التي تعلو فضاء الشرج
تعريف ناسور فتحة الشرج:
ينسب الناسور الى فتحة الشرج لكونه ينطلق دائما من الخط البيكتيني الذي يحتضن غدد هيرمان و ديسفوسس و حيث تنشا العدوى فتتسرب الى مناطق أخرى عبر قنوات تلك الغدد. و القادة: لا يوجد ناسور بدون فتحة أولية داخل فوهة الشرج على مستوى الخط البيكتيني. و خلاصة القول: ليس هناك ناسور أغور، لأن كل ناسور يعد متكاملا. فالفتحة الداخلية موجودة دائما، أما انعدام الفتحة الخارجية، في بعض الأحيان، فهو ظاهرة مؤقتة لا غير. و ذلك حينما يكون الناسور لا زال في طريق النضج و التكون. و تقع الفتحة الداخلية في المنطقة الخلفية للشرج بسبة 75 في المائة تقريبا.
و حسب قاعة كود سول loi de GOOD SALL، بمعرفة موقع الفتحة الخارجية للناسور يمكن التكهن لتحديد موقع الفتحة الداخلية:إن الفتحة الناسورية الخارجي و المتمركزة في المنطقة الأمامية للشرج، تعبر طريقا مباشرا ، أما الفتحة الخارجية التي أخد المربع الخلفي كمقر لها، فتسلك سبيلا منحرفا لتنفتح قرابة الخط الخلفي الوسط.
ترتيب النواسير:
تعد النواسير الأكثر شيوعا بالنسبة لإصابات الشرج. و تتعدد أنواعها وفق المسالك التي تتهجها، و حسب العلاقات التي تختارها مع العضلات العاصرة.
تنقسم النواسير الى ثلاثة أنواع : 
1- النواسير العابرة للعضلة العاصرة fistules anales trans-sphinctériennes
2- النواسير fistules anales supra-sphinctériennes
3- النواسير المنفردة التي تنشأ داخل جدار المستقيم fistules anales intra-murales endo-rectales isolée
ينقسم النوع الأول بدوره الى قسمين:
1- الناسور العابر للعضلة العاصرة من جزئها الأسفل fistules anales trans-sphinctériennes inférieures
2- الناسور العابر للعضلة العاصرة من جزئها الأعلى fistules anales supra-sphinctériennes
قد يحدث أن يعقم الناسور بترددات diverticules intra-muraux تتكاثر حسب امتداد طريق الناسور و تتمركز في جداره لتعبر الى الفضاء الفارق بين العضلتين العاصرتين أو تمتد الى العضلة الرافعة لفوهة الشرج diverticule sur- lévatory أو الى الفضاء العلوي للمستقيم espace pelvi-rectal supérieur.
و جدير بالذكر و جود ترددات نادرة تتكون تحت العضلات العارضة diverticules sous les transverses.
و هناك نوع آخر من النواسير الجانبية المتمركزة في المنطقة الخلفية للشرج والتي تأخذ شكل حداء الحصان fistules en fer à cheval les ممتدة من جهة الى أخرى.
و يصبح الناسور ثنائيا أو ثلاثياو يأخذ شكلY حينما ينتشر من جهة الى أخرى فيالمنطقة الأمامية للشرج.
و قد يصبح الناسور خارجا عن العضلات العاصرة كما انه قد ينجم عن تعدد العمليات الجراحية les fistules poly opérées.
الاصابات الغير مرتبطة بالشرج و المستقيم:تنقسم الى نوعين:
1- تجويف البيلونيدل kyste pilonidal
2- داء فيرناي maladie de VERNEUIL
يصيب تجويف البيلونيدل البالغين من الشبان و يتمركز في الجزء الخلفي و الأوسط من منطقة الشرج région sacro-coccygienneبعيدا عن الفتحة و نادرا ما يكون موقعه أماميا أو وسطيا. و ليس له في كل الحالات أي اتصال بفوهة الشرج.
أما داء فيرناي فهو داء مزمن، يصيب كذلك، الشبان من الأشخاص، و يتبلور بوجود عقد صلبة، تحت الجلد، تتحرك أثناء اللمس، و قد تلف منطقة الشرج برمتها .
اكياس الحوضles kystes périnéaux:
إصابات كيسية لا علاقة لها بداء فيرناي أو تجويف بيلونيدل.
لغدد المفرزة للمسكglandes à musc :
يكون الكشف غير سهل و ينتم بوجود قطرة قيح في فوهة الشرج على مستوى نقطة 5 و 7 حسب، فحص المصاب و هو راكع en position de génu-pectorale
خراج الشرج 
abcès anal الناجم على آثار العمليات الجراحية و الذي كثيرا ما يصادف بعد عملية الابيوزوطومي épisiotomie أثناء الولادة.
اصابات الشرج ذات العلاقة بالدم:منها إصابات و سرطان العظامostéosarcome و داء لسل و التهاب منطقة الحوض بجراثيم مختلفة .
وهناك إصابات متعددة و غير معروفة قد تكون لها علاقة بغدة البروستاتا glande prostatique أو غدة بار تولين glande de BARTHOLIN أو إصابات لها ارتباط بترددات القولون الهابط diverticules du colon sigmoïde أو داء لكروهن maladie de Crohn.
الشقق المعفنةfissures infectées:يشتمل الشق على قرحة تتمركز بين ثنايا فوهة الشرج في جزءها الخلفي. و تعرف الإصابة باندلاع الم حاد أثناء التبرز متعاقبا بفترة راحة متبوعة هي الأخرى بألم احد من الألم الأولمصحوبا بتقلص العضلة العاصرة.
اصابات منطقة ما فوق منطقة فتحة الشرج suppurations d'origine sus :analeداء الكزوهن الذي يصيب منطقتي الشرج و المستقيم غير أن ناسوره يختلف عن ناسور فتحة الشرج ، لأنه لا ينطلق من الخط البيكتيني، بل يعلوه في أغلبية الحالات. و نادرا ما يخرج من أسفله. و تكون الفتحة الخارجية بعيدة عن فوهة الشرج. و تختلف افرازاتها عن غيرها بكونها غير تقيحية . و يعد هدا النوع من النواسير معطبا للعضلة العاصرة ، و علاجه يكون مخيبا للآمال في أكثر من مرة.
و جدير استدراج نواسير أخرى و ضمنها:
الناسور الرابط بين المستقيم و الفرج، و ناسور السرطان، دو النوع الكولويدي colloideفي أكثر من مرة، ثم ناسور الخراج الناجم عن أجسام أجنبية كعظام السمك أو عظام الأرانب أو أسنان المشط أو الأعشاب و اللائحة طويلة...و الناسور الناشئ عن حقن العلاج السكليروزي
injections sclérosantes.
DOULEURS PROCTOLOGIQUES AIGUES
الآلام الحادة للشرج و منطقته.
الملخص: يعد ألم فوهة الشرج و المستقيم حالة شائعة، يصادفها الطبيب أثناء الاستشارة la consultation، و ظاهرة تدل على استعجال أو مرض مزمن أو خطورة شديدة أو إصابة حميدة une affection bénigne.
و يبدو الكشف دائما يسيرا لأول وهلة.
و تعتقد التقيحات حالة استعجال يجب التصدي إليها بسرعة قبل أن تشتد و تتطور الى خطورة تهدد حياة المصابين الدين لم تعرف لهم سوابق محددة أو تبدو عليهم علامة الخطورة.
و بالرغم من جودته ، فان الفحص ألسريري لا يحضا دائما بتحقيق كشف دقيق . و لن تأتي الاستشارة بثمارها سوى بعد مضي بضعة أيام من العلاج بالمضادات الحيوية les antibiotiques في حالة الشكوك بالإصابة بالتقيحات، موقفا مغلوطا لا يشفي المصاب بل يعرضه لمضاعفات تعفنيه و تسمميه تهدد حياته.
و تفتح الإصابة في حالة استحالة الجراحة ليستريح المريض و تتوفر المراقبة المؤقتة. أما حينما تختنق الأوعية الدموية، داخل البواسير thrombose hémorroïde يشتد الألم و يمسي حادا، فيغدو كشفه من البساطة بمكان. أما حينما يخفق العلاج بالعقاقير ، يصبح اللجوء الى إفراغ الكتلة الدموية المجمدة caillot de sang داخل البوسرة ،أمرا مستعجلا تحت التخدير ألموقعي anesthésie locale.
أما شقة فوهة الشرج fissure anale فتعد شائعة بأعراضها التي تنقسم الى ثلاثة فترات زمنية متعاقبة مع عملية التغيط défécation . و في حالة إخفاق العلاج بالأدوية أو تردد الانتكاسات récidives fréquentes يلجأ الطبيب للجراحة لاستئصال الشق.
و نستدرج ضمن الحالات النادرة و الشائعة بأعراضها السريرية، التي تتطلب كشفا سريعا: حدث البراز المتحجر أو الفيكالوم fécalome و التعرض للإصابات الجسدية أو الإصابة بأجسام أجنبية corps strangers أو التعرض للإصابات عضوية fonctionnelle أو التهابية أو فيروسية مثل العداوات الأولية primo-infections من نوع الهيربس أوألقوباء Herpès .
المقدمة: يعتقد ألم فتحة الشرج و المستقيم الظاهرة الأكثر شيوعا التي يتعرض لها الناس بعد الحكة prurit و الإمساك (القبض) la constipation.
و قد يبدو أن الألم هو المنبه الأبرز لحالة الاستعجال، كما أنه يعرب على التعرض لداء مزمن و يشير لتربص الخطورة أو وجود إصابة حميدة affection bénigne.
حاتة الاستعجال: يتحتم على الطبيب أن يستهل موقفه باستثناء الحالات المستعجلة التي تعتقد 
مهددة لحياة لمريض une urgence vitale . غير أن الدوافع التي تحث المريض على الاستشارة الطبية قد تضحا في أكثر من مرة ، وليدة القلق و الحيرة التي تنجم عن مشاهدة النزيف الدموي و لو كان بسيطا . يظل الهدف الأسمى للاستشارة الطبية، أولا و قبل كل شيء، استثناء الحالات المستعجلة: الإصابة بالتقيح suppuration. و تبرز الشكوك حول التعرض للتقيح حينما تظهر أعراض العدوى مثل الاضطرابات في عملية التبول dysurie أو إعاقة مرور البراز un blocage . غير أن تلك أعراض تتبلور متعطلة و ليست مستديمة.
و إن الفحوص الإضافية لا تبدو دائما متوفرة مثل الفحص بالرنين المغنطيسي la
Résonance magnétique (IRM)أو بجهاز اسكانير le scanner ، كما أنها لا تجدي في أكثر من مرة.
و يلمح وجود بقع سوداء ، ممتدة الى الثنايا الفارقة بين الفخض و البطن le pli inguinal ، أو الأعضاء التناسلية ، يلمح للإصابة بظاهرة الجونجرين gangrène ، التي تعد حالة استعجالية تتطلب موقفا خاصا و خاصة إن أرضية الحدث تفرض موقفا فعالا.
أما التقيح abcès الذي يصيب المرأة الحامل، فيحتاج لعناية خاصة و دقيقة، تفاديا احتمال تعرضكلا الأم و الجنين معا للخطورة. و قد تقيم الخطورة بمساعدة الطبيب المختص في الولادة ، مع الأخذ بعين الاعتبار مدة و شكل الحمل لكي تبرمج العملية القيصرية la césarienne وفق نوعالجراحة و إصابة العضلة العاصرة atteinte sphinctérienne .
و قد تتطور بسرعة تعفنات الحوض les suppurations pelviennes و تغدوا مسيئة في عدة حالات ، خاصة لدى المصابين بداء السكريات و العجزة من الناس بالإضافة لضعيف أو فاقد المناعة immunodéprimés و من يكون خاضعا للعلاج بالكيميوتيرابي la chimiothérapie . ينجم الشق عن اضطرابات القناة الهضمية أو الإصابات الجسدية traumatisme لفوهة الشرج فيحتمل أن يتطور حينئذ الشق fissure البسيط الى تعفنات . و عادة يظل عسيرا علاج المصابين بأمراض القلب و الأوعية الدموية الخاضعين للمعالجة بشتى العقاقير و خاصة الأدوية المضادة لتجميد الدم les anticoagulants .
ليس دائما سهلا كشف سبب ألم الشرج لأول وهلة. و في حالة الشكوك في احتمال وجود أمراض خطيرة، أو التأكد من استثنائها، يصبح احتمال نقل المصاب للمستشفى، تجرى الفحوص تحت التخدير العام anesthésie générale، أمرا قائما.
و بالمقابل، حينما يفقد الكشف ألسريري l’examen clinique مصداقيته و دقته، و يحدث دلك غالبا لدى المصابين بدون سوابق طبية معروفة، فقد يكتفي الطبيب بوصف أدوية وفق الأعراض البارزة، ثم ينتظر للمستقبل للحصول على الأجوبة ، و على كل حال، يجب إعادة النظر في الكشف بسرعة و خاصة ، تجاه أعراض الخطورة التي تتمثل في: الورم على مستوى الحوض ، أو ارتفاع حرارة الجسم أو التعرض للاضطرابات التبولية les troubles urinaires ، أو الإمساك la constipation أو الإحساس بوجود عائق على مستوى فتحة الشرج l’anus أو في المستقيم le rectumأو تصاعد وثيرة الألم.
و إن العلاج ألموقعي أو العام، بالمضادات الحيوية، لن يشفي المصاب بالعفنات les suppurations. و لقد تتحسن حالة المريض لتتدهور و تتطور الإصابة الى جون جرينا غازية gangrène gazeuse تهدد حياة المصابين كيفما اختلفت أعمارهم
السؤال و الفحص السريريس-تدكير: لقد يستعصي الفحص ألسريري من جراء شدة الألم و يغدو الفحص الفيزيقي l’examen physique عسيرا . ف]أخد السؤال الأهمية الكاملة. و يتحتم حينئذ التطرق للنقط التالية:
الحالة العامة للعلاج و السوابق الجراحية و غيرها ،، ثم الحالات المرتبطة بأمراض حوض المرأة و الإنجاب و ظاهرة التغيط و التردد على الحمام و نوعية البراز و صعوبة إخراجه و الشعور بوجود ورم في المخرج أو المستقيم .و بواسطة السؤال يتم التعرف على الأعراض المشيرة لإصابة المخرج و محيطه و تتبلور الحالات المزمنة و عوامل استهلال العلاج في الماضي و الفحوص المؤممة للكشف .أما البحث عن أسباب خرافية مثل الانحراف الجنسي أو التعرض لولوج أشياء في فوهة الشرج ، و المستقيم فنادرا ما يتطرق الطبيب له في بداية السؤال ، بل يفضل تأجيله الى آخر الفحص وفق النتائج.
يستهل الفحص بوضع المصاب في حالة الكوع غير أن دلك قد يخجل بعض الشخص. فلهذا نفضل فحص المريض و هو ممتد على جنبه. يجب أن يتم الفحص تحت إضاءة جيدة و يطلب من المريض أن يزحم pousser لكي تتوفر المشاهدة الكاملة لحرف فوهة الشرج la marge anale و استرخاء العضلات العاصرة relâchement sphinctériens.
و بالفحص الدقيق للحوض و محيطه، يلاحظ لون الجلد و تضاريسه le reliefو وجود السيلان écoulement المحتمل و مصادفة الإصابات.
يستهل الفحص الفيزيقي باللمس ثم إدخال أصبع السبابة l’index في فوهة الشرج l’anus . ثم يتابع الفحص بآلات اللأنوسكوب l’anuscope و الريكتوسكوب الصلب le rectoscope rigide . و حينما يشتد الألم ، تؤخذ عينات biopsies وفق الحالة .
و تفاديا لتسرب و انتشار التعفنات، في حالة احتمال وجود عدوى غير واضحة، يجدر التخلي عن الفحص تحت التخدير ألموقعي .
أما فحص السيدات عبر الفرج فيبدو مفيدا في أكثر من مرة.
و يلجأ الى التخدير عندما يشتد الألم و يصبح الفحص مستحيلا.
تحديد الآلام الشدية في منطقتي الشرج و الحوض:
التعفنات- les suppurations :يكون الألم الناجم عن التقيحات نابضا pulsatile و مستمرا، لا يغيره عبور الغيط . و لا يجدي انتظار الأعراض الأخرى، للتأكد من مصداقية الحالة. فارتفاع حرارة الجسم و أو الإمساك أو اضطرابات عملية التبول،فتعتقد نادرة و لا تتبلور سوى مِؤخرة. يشمل الفحص البحث عن وجود آثار للجرح أو ثقب orifice على مستوى الجلد و التنقيب عن احتمال سيلان تعفني écoulement يبرز من فتحة الشرج أو الحوض au niveau périnéal أو وجود ورم masse أو تصلب induration محمر اللون ، مركز في منطقة أكثر مرونة zone plus inflammatoire .
يتطلب تحديد موقع الإصابة خبرة و مرونة.
و في حالة العجز عن بلورة وجود الورم على مستوى جدار فوهة الشرج أو المستقيم أو بين العضلات العاصرة inter sphinctérien ، ينتقل الطبيب الى الفحص بالأصبع.
و وفق الأسباب ، تنقسم الإصابات الى صنف ينطلق من داخل فوهة الشرج أو المستقيم ، و نوع ثاني لا يرتبط بالجزء الأقصى للقناة.
و تعد غدد هيرمان و دوفوس les glandes d’Herman et Desfosses معينا تنطلق منه إصابات صنف1، فتؤدي الى تطور التقيح ثم نسور فوهة الشرج fistule anale. ثم تعبر جهاز العضلات العاصرة لتنتهي على مستوى الفتحة أو بعيدا عنها. أما في حالة وجود سيلان على مستوى الخط البيكتيني la ligne pectinée فان دلك يوحي بتطور التقيح الغدديabcès glandulaire .
أما التعفنات التي تنطلق من شق فتحة الشرج، فتعتقد نادرة.
و تشير التعفنات المنبعثة من قرح البطانة الداخلية للمستقيم، الى الإصابة بداء لكروهن la maladie de Crohn . و حينما تبرز إصابات لدى الأشخاص المعرضين لداء لكروهن ، فإنها تعبر عن تدهور سلبي ، يدعو الى اقتراح الجراحة الهجومية la chirurgie agressive المقترة بالعلاج الطبي بواسطة العقاقير
تبرز بعض التعفنات في الجهة الخلفية لفوهة الشرج ، و نادرا في الأمامية، لا علاقة لها بفوهة الشرج و المستقيم ، تدعى بجيوب بيلونيدال Sinus pilonidal .
و حينما يلاحظ وجود عقيدات متعددة ، بنفسجية اللون و محمرة nodules rouges violacésو مصحوبة بآثار cicatrices و انكماش ، فان دلك يشير الى الإصابة بداء فيرناي maladie de Verneuil . و يزيد الكشف مصداقية العثور على إصابة خلف الأذن rétro-auriculaire أو في محيط الثدي péri-mammelonaire أو على مستوى المنطقة الفارقة بين الفخض و الجهاز التناسلي zone inguino-scrotale. يعتقد هدا الداء وراثيا و يساهم في تطوره الإدمان على التدخين و تتم معالجته عبر الجراحة و بواسطة المضادات الحيوية و من الأطباء من يلجأ لاستعمال الأدوية المضادة لداء السل و العقاقير المضادة للأورام في بعض الحالات النادرة.
و نستدرج للتذكار فقط، بعض الحالات الأخرى التي قد يتعرض لها الشرج ومنطقته:
- التهاب الأكياس العادية أو غدد فتحة الشرج تحت المنطقة البيكتينية sous la ligne pectinée
- الفوليكول les follicules .
- أما التهاب البارتولينيت bartholinite،فنادرا ما يتسرب الى فوهة الشرجو يعتقد أن تخفق مصداقية الفحص عندما يبرز وجود تقيح في المنطقةالأمامية لفتحة الشرج abcès antérieur، و قد يؤدي الغلط الى تتطور نسور يربط بين المخرج و الفرج fistule ano-vulvaire .
يجب أن تتم جراحة تقيحات الحوض بطريقة مستعجلة. و يظل دائما حاضرا في البال احتمال التعرض لحالة التسرب العام أو الجونجرين الغازية la gangrène gazeuse.
تهيئ أجواء المراقبة بعد إفراغ التقيحات.
و لا يجدي العلاج بالمضات الحيوية و لهدا لا يحق استعماله سوى في حالة بلورة الأعراض العامة للعدوى أو حينما تنخفض المناعة أثناء التعرض للإصابة بداء السكريات أو في غضون فترة انتظار العملية الجراحية.
و تستعمل المضادات الحيوية الواسعة المجال لتغطية كافة أنواع البكتيريا ، وضمنها الأنايروبيا و الجرام سلبية anaérobie et gram négatifs.
في حالة استحالة اللجوء الى العملية الجراحية، يكتفي الطبيب بفتح التقيح ouverture de l’abcès و إفراغ الإصابة تحت التخدير ألموقعي في العيادة الطبية . ثم يغادر المريض العادة حاملا معه وصفة للأدوية المضادة للألم و الإمساك ، مع إخباره بأن العلاج النهائي لم يتم بعد و أن الانتكاس قائم لا محالة كما أن الخطورة تبات قائمة.
و يستثنى من العلاج بالجراحة المستعجلة المصابون بمرض اللات نسجي maladie aplasique . إن غياب خلايا الجرانولوسيت agranulocytose ، يعد عائقا لإنتاج التقيح la formation de pus . فلا تكون لدينا اذا من حجة أو دليل للإفراغ المستعجل. يقترح العلاج بالمضادات الحيوية تحت المراقبة المشددة . و لن يلجأ للعملية الجراحية سوى بعد التأكد من ارتفاع الكويرات البيضاء الذي يرافق ظاهرة التقيح.
و ليس غريبا أن تمسي ملاحظة عدم ارتفاع عدد الكويرات البيضاء سببا لكشف الإصابة بأمراض الدم maladie hématologique .
حالة تجمد الدم داخل البواسير
ـ Thrombose hémorroidaire:تندلع أعراضها بالشعور بألم مستمر , وجود ورم جد حساسي يلمس على مستوى فوهة الشرج.و تغدو الحالة شائعة أثناء الحمل la grossesse أو بعد الإنجاب postpartum أو بمجرد تناول الأطعمة الحارة أو شرب الكحول أو الإفراط في الإجهاد عند عملية التغيط la défécation .كا يلمس أثناء الفحص حصا لسريري ، ورم على مستوى البواسير الخارجية ، و نادرا ما يصادف على مستوى البواسير الداخلية. و قد ينتهي التطور بنزيف غير غزير.
و يشمل العلاج الأولي العقاقير المضادة للألم و الالتهاب و المعالجة الموقعية ، تجلب للمريض استراحة و تخفيفا لشدة آلامه. و قد يدوم تجمد الدم بضعة أيام أو أسابيع ليختفيا تاركا وراءه وجود آثار في شكل قطعة جلد غير مؤلمة تدعى بالمار يسك marisque.
و في حالة أخفاق العلاج بالأدوية ، يمن اللجوء الى إفراغ البوسرة من الدم المتجمد ، داخل العيادة الطبية ، خاصة حينما يكون الورم خارجيا ، يرى بالعين المجردة و يلمس باليد . و تفاديا لتوسع دائرة الجرح، يفضل التخلي عن العملية إزاء وجود كويرات متعددة ، لكي لا يعقب ذلك انتكاس مبكر récidive précoce .
و يجدر بالطبيب إخبار المريض باحتمال الألم الذي ينجم عن التخدير ألموقعي و الذي يستمر أثناء تطهير الجرح. و تعقب ذلك عملية الإفراغ بعد التطهير الجيد و التخدير على مستوى قاعدة راس الإصابة. ثم ينتقل الطبيب الى الذبح الوسطي للورم incision médiane . و يعد قطع غشاء الإصابة تفاديا للانتكاس السريع. غير أن العملية قد تعرض المصاب للنزيف و شدة الألم بعد اختفاء التخدير. كما يجب التخلي عن هدا النوع من العمليات حينما يتعلق الأمر بالبواسير الداخلية تجنبا للتعرض لخطورة النزيف قد تصعب مراقبته. و يرجح في تلك الحالة اللجوء الى المعالجة بالأدوية المضادة لالتهاب و التطهير. أما استعمال عقاقير الفينوتونيك les veinotoniques ، ذات المفعول على ألأوردة ، فيعتقد غير نافع و بدون جدوى.
يتحتم على الطبيب إخبار المريض بأنه قد يتعرض للانتكاس الذي يخلفه تطور الداء.
ان حالة تجمد الدم في البواسير تعتقد شائعة في الثلاثة أشهر الأخيرة من الحمل، أو مباشرة بعد الإنجاب. و تكتفي المعالجة حينئذ بالأدوية.
الشق الحاد لفوهة الشرج Fissure anale aigue:
يتم الكشف عبر السؤال ، فالأعراض معروفة في شكل ألم أثناء عملية التغيط ، يعقبها اختفاء للألم ، ليندلع من جديد بصورة أشد تمتد ساعات و يرافقه انكماش فوهة الشرج و مشاهدة دم على ورق مسح الفتحة.
و بالسؤال يؤكد وجود إمساك أو إصابة فيزيقية physique ، جسدية سلفا. و يبلور الفحص وجود الشق في القطب الخلفي لفوهة الشرج ، غالبا ما يمتد داخليا .
و غير قليلة هي المرات التي يتم فيها مشاهدة بقايا البوسرة التي تم إفراغها من الدم المتجمد داخلها. تظل دليلا و أثرا للإصابة سلفا.
و ليس غريبا أن يبدو الفحص مؤلما.
و نادرا ما يتم الفحص بالأصبع أو آلة اللأنوسكوب anuscope .
يمكن مقارنة الشق بالتقيح الذي يتطور داخل جدار المستقيم abcès intramural و الذي يمكن تأكيده أو استثناؤه بالفحص بأصبع السبابة l’index ، أو عبر الفرج لدى المرأة.
أما في حالة التعرض للتقرحات المؤلمة les ulcérations douloureuses ، فيصبح اللجوء الى الفحص تحت التخدير و اخذ عينات prélèvements، أمرا قائما.
و يحتمل أن يكون للشق la fissure latéraleالذي يتطور في الجزء الجانبي لفتحة الشرج، ارتباط بداء الكزوهن la maladie de Crohn أو السرطان الجلدي le cancer épidermoide.
و وفق تطور الحالة يتم اللجوء للجراحة.
بنمو داء قوقاء Herpes الحوض في شكل حرقان مصحوبا بالحكة ، في أكثر من مرة. و ضمن الأعراض المرافقة للداء: ملازمة الزكام le syndrome grippal و اضطرابات أثناء التبول ، و الإمساك الشديد و وجود عقيدة inguinale adénopathie على مستوى المنطقة الفاصلة بين الفخض و البطن. و قد يؤكد الكشف وجود علاقة جنسية خلال الأسبوع الماضي مع مصاب لم تبدو عليه آيات المرض.
و يجب أن تحاط بالعناية الكاملة، السيدة الحامل المصابة بداء الق وقاء ، تجنبا لتعرض الجنين للإصابة أثناء الإنجاب l’accouchement . و لا جدوى في تحديد صنف الفيروس. بينما تعتقد حتمية ملاحظة و جود عقيدة مؤلمة على مستوى الخط الفارق بينما الفخض و البطن ، مصحوبة بتقرحات جلدية سطحية ، يتسرب من خلالها سائل.
و للفحص عن داء الزهري Syphilis أو الايدز ، فقدان المناعة SIDA ، يغدو فحص الدم أمكرا حريا.
يتم العلاج باللجوء لعقاقير: أسك لوفير Acyclovir 200 مغم مرتين في اليوم ، فلاسيكوفير Valaciclovir 500 مغم ، مرتين في اليوم و الأدوية المضادة للام . أما دهن crème الأسيكلوفيرAcyclovir ، فلم يتم بعد إثبات مصداقية مفعوله.
الحالات الخاصة بالاصابت الجسدية Lésions traumatiques:تختصر في الإصابات بالرصاص أو السلاح الأبيض arme blancheأو أثناء العلاقات الجنسية أو التعرض للاغتصابviol أو حدث سير أو إدخال شيء قد يهدد بحياة الإنسان.
و بسبب النزيف أو التعرض لتسرب العدوى، قد يمسي الموقف أكثر تعقدا، حيث يتطلب تدخل أطباء من اختصاصات مختلفة، حبكة و خبرة عالية. كما يتحتم أن يكون الفحص دقيقا و شاملا للمسالك البولية و الجهاز التناسلي و الهضمي و العصبي معا ، وفق نوع و شدة الإصابة ، بحثا عن تمركز الجسم الأجنبي le corps étranger . كما قد يشمل فحص البطن أشعة راديو أيكس radio abdomen sans préparation ، و ربما اللجوء للفحص بجهاز اسكانير une TDM . كما يجدر بالطبيب أن لا ينسى البحث عن احتمال وجود قطعة نسيج داخليا، تكون قد سحبتها معها الآلة التي ثقبت الجسم و يمكنها تتسبب في تقيحات تتطور بعد بضعة أسابيع في موقع بعيد منطقة الإصابة.
و يتطلب ثقب فوهة الشرج، فحص جدار المستقيم، بحثا عن نسور fistule recto vaginale يربط المستقيم بفرج الأنثى.
أما في حالة الاغتصاب الجنسي ، فيجب أخذ عينات و فحص أ. د.ن. ADN
و من سبل العلاج المحتمل عملية قطع و ربط القولون، مؤقتا، بجلد البطن la colostomie temporaire.
الأسباب النادرة: تحجر البراز أو ظاهرة الفيكالوم le fécalome التي قد تحتمل سببا مغلوطا في أكثر من مرة ، و الذي يمكنه أن يتطور تدريجيا ، لدى المسنين من الناس كما أنه ليس غريبا أن يؤجل الكشف حالة تسرب السوائل ، التي قد توحي بظاهرة السلس أو الإسهال. فليس نادرا اللجوء المغلوط الى استعمال العقاقير المضادة للإسهال في تلك المواقف.
و ضمن الأعراض الأخرى نستدرج الألم الشديد في شكل زحم épreintes و تفاقم صحة المصاب عامة.
و يظل الكشف بالأصبع عبر فوهة الشرج أو الفرج أمرا بديهيا.
و حقق العلاج، كذلك، بالإفراغ و التطهير بالعقاقير.
و يجب النقل الفوري للمريض في حالة استعصاء التخلص من الفيكالوم و تفاقم الحالة العامة.
و يعتمد الكشف على سؤال المريض حينما يتعلق الأمر بجسم أجنبي.و يضاف فحص البطن للفحوص الأخرى بطريقة منتظمة systématiquement .
و ليس نادرا أن يسبب الفحص ثقب المستقيم.
و قد يتطلب التخلص من الأجسام الأجنبية تخديرا عاما و تدخلا لأطباء من اختصاصات مختلفة. ويخبر المصاب باحتمال تعرضه لمضاعفات و ضمنها عملية الكوليستومي .
و في حالة استعصاء استقامة هبوط المستقيم
prolapsus rectal جب إدخال المريض للمستشفى ، حيث تتم المعالجة بإرجاع الهبوط و بالأدوية المضادة للألم و ربما بإثبات une fixation الهبوط عبر الجراحة ، مع أخد الحذر من تسبب ثقب في حالة التعرض لظاهرة الجونجرين la gangrène .
الخاتمة: إن الألم عرض شائع يسرح به أثناء الاستشارة الطبية لأمراض المخرج و المستقيم. و يجب التهدئة الفورية للمريض و تخلصه من متاعبه.
و لا يتم اللجوء للجراحة سوى بعد تقييم الحالات المستعجلة.
يجعل الألم الفحص عسيرا.
و يمهد السؤال الدقيق السبيل للكشف الفعال. الذي يؤكد مصداقية الفحص ألسريري ليخرج الطبيب بموقف واضح للعلاج المباشر.
و إن الفحوص الإضافية لا تجدي كثيرا.
يشتد الألم و يعظم، فيغدو الفحص ألسريري محرجا، خاصة في وجود أرضية هشة، فيمسي الفحص تحت التخدير العام، أمرا قائما.
ز يكتفي الطبيب بتهدئة المريض في حالة غياب الاستعجال و احتمال وجود خطورة قد تهدد حياة المريض. ثم يتم العلاج بالعقاقير و تبرمج استشارة في المستقبل، بعد بضعة أيام.
و يظل العامل الوظيفي une cause fonctionnelle محتملا في حالة في حالة سلبية الفحوص الطبية.
يجدر بالطبيب يبسط كافة التفسيرات و التوضيحات أمام المريض.
النقط المهمة:
1 – يعتقد ألم البطن عرضا شائعا يصادفه الأطباء أثناء الاستشارة
2- يغدو السؤال الحجر الأساسي لتقييم الكشف حينما يبدو الفحص ألسريري عسيرا.
3- يتحتم على الطبيب نقل المريض الى المستشفى، قصد الفحص تحت التخدير العام ، في حالة استحالة الكشف
4- تعتقد التعفنات أسبابا شائعة لاندلاع الآلام الحادة ، و تستدعي تدخلا مستعجلا.
CHIRURGICAL
تحول الخلايا القولونية أثناء الإصابة بالالتهابات المعوية المزمنة
موقف الطبيب من إصابات الشرج و الحوض أثناء التعرض لداء لكروهن سنة 2010م
المقدمة: ليس نادرا أن يتعرض الناس، و خاصة المصابون منهم بداء لكروهن la maladie de Crohn، في حياتهم لإصابات الشرج و محيطه. و ليس نادرا كذلك أن يغدو الفرد عرضة لحلقة من انتكاسات الداء. بيد أنه ليس شائعا أن يطل بريق الشفاء بدون اللجوء الى العلاج بالجراحة . فعدة هي المرات التي تمسي خلالها الغرفة الجراحية المكان المفضل لإخراج المريض من نفق الألم و التعفنات.
فهل يملك الطبيب اليوم أي سبيل حديث لمواجهة الداء؟ و هل للإصابات علاقات تربطها بداء محتمل يقع بعيدا عن الشرج و الحوض؟ و كيف يتمك التكهن بالداء و الإصابة و تحقق الوقاية المبكرة، يا ترى؟ و ما عسى أن يمسي موقف الطبيب من دلك؟ و كيف تصدت الدراسات الطبية لإنارة هدا الموضوع؟ فما الجديد اذا في محيط العقاقير و تقنيات الفحص الحديث؟
الملخص: إن التعرض لإصابات الشرج و الحوض
atteint ano-périnéale ظاهرة شائعة ، قد ترافق داء لكرهن في أكثر من مرة. و نادرا ما يغدو تطورها المبشر ايجابيا. و يتركز الهدف الرئيسي للعلاج على شفاء الإصابة ، و خاصة سد المسالك النواسيرية les trajets fistuleux ، دون المس بوظيفة العضلات العاصرة les sphincters . و لكي يكلل العلاج بالنجاح ، يجب أن يتم وصف دقيق و ترتيب جيد للإصابات.
و عدة هي العلاجات بالعقاقير التي تم طرحها، و التي تختلف وفق درجات فعاليتها. فحينما تغدو الإصابة معقدة ، يأخذ في الاحتمال اللجوء الى العلاج المزدوج بالأدوية و الجراحة التقليدية. و يعد اللجوء ال ى الجراحة بمفردها هجوميا و قد يخلف مضاعفات سلس فوهة الشرج incontinence anale.
نتمنى، في ثنايا هذا العرض الوجيز، تسليط الأضواء على مختلف سبل العلاج الحديث و أثره على إصابات الشرج و محيطه قبل أو في غضون أو بعد اندلاع داء لكرهن.
الموضوع: لقد تم لأول مرة ، و بطريقة مفصلة، من طرف الدكتور أجراي GRAY ، سنة 1965م عرض لإصابات الشرج و الحوض lésions ano-périnéales،أثناء التعرض لداء لكروهن . و ما دامت تلك الإصابات تفتقر لوصف شامل و دقيق ، فليس غريبا اذا أن تظل الدراسات الطبية تختلف في وجهة نظرها و بسط نتائجها. و لقد بينت أن ما يفوق عن 25 أو 80% من المصابين بداء لكروهن يعدون معرضين لإصابات الشرج و محيطه.إصابات قد تتطور مع تطور الداء، كما أنها تعقبه أو تسبق اندلاع الالتهابات المعوية في 3/1 الحالات. و لن تنج من الإصابات المرتبطة بداء لكروهن سوى فيئة قليلة من المرضى. وبقدر ما يصيب داء لكروهن الجزء الأسفل للأمعاء، بحد ما تأخذ أمراض الشرج و محيطه في التكاثر. و ترتفع تلك الحالات بنسبة 15% أثناء إصابة الأمعاء الدقيقة و الجزء الأيمن للقولون.كما أنها تتصاعد الى 50% حينما يمتد الداء الى القولون الشمالي و المستقيم وقد تبلغ 75% عندما يشمل الالتهاب المستقيم.
تعريف و ترتيب إصابات الشرج و محيطه -Définition et classification des lésions
لقد تم تعريف ثلاثة أصناف لإصابات الشرج و محيطه، وفق ترتيب خاص بداء لكروهن:
1- إصابات التهابية تتكون من قرح ulcérations ، أو شقات fissures ، أو شبه التهابات جلدية pseudo- marisques ، تطل من جوانب فوهة الشرج anus، و التي قد ي
PATHOLOGIE HEMORROIDAIRE : OU EN SOMMES NOUS EN 2011,
البواسير:أين نحن اليوم سنة 2011م من الداء؟
الملخص: بالرغم من أن داء البواسير لا زال في حاجة الى المزيد من الدراسات الطبية ، فان المرض يعتقد شائعا و يحتل الدرجة الأولى وسط الأمراض التي يصادفها الطبيب المختص في أمراض الشرج و محيطه le proctologue، أثناء الاستشارةconsultation.
إن فيزيوباتولوجية البواسير la physiopathologie معقدة و تشمل نظريتين : الأولى ميكانيكية mécanique تهم إصابة أنسجة فوهة الشرج tissulaire و الثانية تتعلق بغزارة الشرايين الدموية على مستوى الفتحةHhypervascularisation artérielle de l’anus. المصحوبة بضعف إرجاع الدم عبر الأوردة الدموية diminution du retour veineux.
فيحدث أن يؤدي دلك الى تجمد الدم داخل البواسير الخارجية ، و نادرا داخل الداخلية ، و تدعى الحالة بظاهرة الترومبوز la thrombose . و يخلف دلك ألما حادا على مستوى فوهة الشرج، و التي قد تختفي بعد التردد على الحمام.
و نستدرج ضمن الأعراض السريرية هبوط البواسير le prolapsus hémorroïdaire الداخلية و النزيف عبر فتحة الشرج rectorragies الذي يحدث في أكثر من مرة.حيث يظل الكشف سريريا محضا purement clinique.
أما من تجاوز سنه 45 أو 50 فيعد مرشحا، لا محالة، للفحص بالمنظار السفلي la colonoscopie، للتأكد من سلامة المستقيم و القولون و احتمال التعرض لإصابات قد تضاف لداء البواسير.
و في حالة الإصابة بتجمد الدم la coagulation du sang داخل البواسير الخارجية ، فان العلاج يتوفر عادة، بواسطة العقاقير الطبية ، و نادرا ما يستدعي اللجوء الى جراحة خفيفة أو موقعية un geste local تقتصر على إفراغ الدم المتجمد داخل العيادة الطبية . غير أن موقف العلاج ، في حالة الإصابة بالبواسير الداخلية ، قد يأخذ اتجاها مخالفا وفق الملاحظات السريرية les observations cliniques و حسب ما عسى أن يبديه المريض من قلق.
تظل قواعد التغذية les régles hygiéno-diététiques و الحمية بسيطة، تضمن تنظيم مرور التغذية régularisation du transitعبر القناة الهضمية. يوفر ذلك بواسطة بعقاقير خاصة.
و قد يمسي العلاج كافيا بواسطة أدوية خاصة، في حالة الهبوط المتواضع للبواسير، الغير مصحوب بنزيف.
و في حالة استحالة إدخال البواسير الخارجية من جديد ، داخل فوهة الشرج prolapsus irréductible، فان اللجوء حينئذ الى العلاج بالأدوات ، يغدو أمرا قائما.
و عند ما يخفق العلاج بالأدوات ينتقل الطبيب الى العلاج بالجراحة بواسطة احدا العمليتين اللتان عرفتا تطورا مؤخرا: عملية الهيمورويدوبيكسي hémorroidopexie الممثلة في ربط و حزم الشرايين تحت مراقبة جهاز الدوبلير contrôle doppler .
غير أن بعض الحالات لا تعالج سوى بالتقنية الكلاسيكية التي تستأصل البواسير hémorroidectomie و تعتقد نهائية في أكثر من مرة. فبحد ما يسود النزيف و يغدو غزيرا، يهدد بافتقار الدم، و كلما استحالت استقامة البواسير الهابطة و إرجاعها داخلا و يصبح الهبوط مؤلما، و مصحوبا بتجميد دموي، خارجي و متردد thrombose hémorroïdaire répétitive...بقدر ما تعتقد العملية الكلاسيكية حتمية.
المقدمة: بالرغم من أن علم الأبوية épidémiologie بالنسبة لداء البواسير لا زال يفتقر للدقة ، فان العدوى تعتقد الأكثر شيوعا وسط أمراض المخرج و محيطه les maladies proctologiques .
و وفق اتفاقيات 2001م و حسب التفوق في فهم فيزيوباتولوجية la physiopathologie البواسير، فان تطورا هائلا حقق في غضون 10 سنوات الأخيرة ، خاصة في ميدان الجراحة.
اناتومي و فيزيوباتولوجية البواسيرلمقدمة-anatomie et physiopathologie des hémorroides:
إن البواسير عبارة عن أوعية دموية عادية تقع على مستوى فوهة الشرج و تنطلق من المنطقة العليا للمستقيم. ، ثم تتفرع بشكل كلاسيكي الى 3 صرات paquets : جانبية شمالية و أمامية يمينية و خلفية يمينية.
توجد البواسير الداخلية فوق الخط البيكتيني la ligne pectinée . أما البواسير الخارجية فتقع تحت الخط.
و إن تشابك anastomose الأوعية الدموية ( الشرايين و الأوردة) يعد متعددا و جد مختلف.
لا زالت وظيفة البواسير غير واضحة بدقة، غير أنها تلعب دورا مؤكدا في ظاهرة السلس la continence، بحيث تحقق نسبة تتراوح ما بين 15 و 20% من ضغط فوهة الشرج أثناء الاستراحة au repos.
ليس من شخص بدون بواسير. غير أنها قد تتطور الى داء دي أعراض سريريةsignes cliniques مثل الهبوط le prolapsusو النزيف saignement و تجمد الدم داخل الدولي البواسيرية la thrombose.
و ضمن الاعتقادات المحتملة أن إصابة النسيج الذي يشد البواسير بالعضلة العاصرة الداخلية ، يساهم ، أثناء الإجهاد المبذول في عملية التغيط، الى هبوط البواسير الداخلية ، و يخلف ، بالتالي اضطرابات عودة الدم عبر الشبكة الوريدية le retour veineux . ثم يتجمع الدم و يتجمد داخل الأوعية الدموية فيؤول الأمر الى نزيف على أرضية هشة و مهيأة.
ترجح اليوم نظرية غزارة الشرايين على مستوى فوهة الشرج بالإضافة الى ارتفاع ضغط فتحة la pression anale الشرج أثناء الاستراحة لدى المصابين بداء البواسير. غير أن ارتفاع الضغط ليس مستديما، بل يختفي ليمسي عاديا بعد تلقي العلاج بالأدوات traitement instrumentalأو بواسطة الجراحة.
و لقد دار الحديث سلفا عن عدة عوامل مختلفة تنخرط في اندلاع داء البواسير. بيد أن مصداقيتها لم تنال تأكيدا باستثناء اضطرابات عبور البراز les troubles du transit المقترنة بدل إجهاد أثناء التغيط. و كذلك يعد اعتقاد المريض بأن تناول الأطعمة الحارة يسبب داء البواسير ، اعتقادا مغلوطا لم تؤكده الدراسات العلمية.
يصاب الذكر و الأنثى بداء البواسير على السواء. و يحدد أوج الإصابات ما بين سن 43 و 65.
الفحص السريري l’examen clinique: يعتمد الكشف على السؤال و الفحص ألسريري.
تبرز البواسير الخارجية استثناء بعد تجمد الدم داخلها la thrombose.
أما كشف البواسير الداخلية ، فيعتمد على عرضي الهبوط خارج فوهة الشرج و ملاحظة نزيف يغادر فتحة الشرج أثناء عملية التغيط بدون ألم ، مقارنة مع النزيف الذي ينطلق من المستقيم و الذي يسبق البراز و يعد مقلقا في أكثر من مرة.
و تظل ملاحظة فقر الدم حالة نادرة. و كثرة هم الأطباء الذين يرجحون الفحص بالمنظار السفلي la colonoscopie خاصة حينما يمتد عمر المصاب ما بين 40 و 45 أو كلما دق ناقوس الخطر. و كثرة هم الأطباء الذين يرجحون الفحص بالمنظار السفلي la colonoscopie كلما امتد عمر المصاب ما بين 40 أو 45 أو دق ناقوس الخطر.
من أهداف السؤال البحث عن هبوط البواسير ليتم تأكيده عبر الفحص ألسريري.
و يعد الهبوط الذي يتطور تدريجيا سببا لتسرب افرازات مخاطية من فوهة الشرج. و ينقسم هبوط البواسير الداخلية حسب الدكتور جولي جير classification de Goligher الى 4 درجات و يعد الأكثر استعمالا. يمتاز التقسيم ببساطته و يعجز عن الإخبار عن وجود نزيف أو بواسير خارجية أو الظاهرة المستديرة للبواسير أو إصابة موقعية الأمر الذي يؤمم الى الجراحة.
و يعتقد تجمد الدم داخل البواسير حالة نادرة و مؤلما يِؤكده الفحص بالأصبعle toucher rectal الذي يلمس عقيدات nodules . و حينما تهبط الصرة المتجمدة، فان الفحص يغدو بديهيا ، لا يتطلب فحوصا إضافية بواسطة الأدوات أو الأصبع .
و ليس غريبا أن تختفي الأعراض و يكف النزيف مع مرور الأيام.
العلاج: يتم نقاش 4 حالات أثناء التعرض لداء البواسير الداخلية:عدم اللجوء الى العلاج، المعالجة بنظام الحمية و التغذية المحتمل اقترانها بالعقاقير ، ثم العلاج عبر الأدوات le traitement instrumental أو العلاج بالجراحة.:ما يمكن اقتران أو تعاقب سبل العلاج.
1-التخلي عن العلاج:abstention thérapeutiqueيغيب العلاج كلما اختفت الأعراض أو انعدم وجودها ، فيتخلى الطبيب عن العلاج بالرغم من حضور البواسير و تطور الداء. غير أن كشف سرطان المستقيم و القولون le cancer colorectal يظل دائما أمرا حتمياكلما استدعى الإطار و الموقف ذلك. و يجب إخبار المريض بأن العملية غير ضرورية ما دام الداء غير مقلق. إن الهدف من الاستشارة الطبية يكمن في التأكد من أن الإصابة حميدة و ليست بخبيثة.
2-قواعد نظام التغذية و الحمية المضافة للعلاج: régles hygiéno-diététiques et traitement médical تعد كافة سبل العلاج مغلوطة و ملغات باستثناء تناول الألياف les fibres alimentaires و بكثرة و تجنب الإجهاد خلال عملية التغيط.
3- ويقترح العلاج بالأدوية المنظمة لعملية التردد على الحمام والمرهم pommade و الحوامل suppositoires و بعض أنواع الكريم crème المخدرة و المضادة للألم . كما يستعمل عقار الكورتيزون corticoïdes non stéroïdiens، بدون استمرار و الأدوية المضادة للتعفنات les antiseptiques . كما تضاف للعلاج الأدوية ذات المفعول الايجابي على الأوردة الدموية les veinotoniques ،المصحوبة بالقواعد المشار إليها في الأعلى و التي تحتاج الى مزيد من الدراسات لتؤكد إثبات فائدتها.
4- العلاج بالأدوات : traitement instrumentalلقد تم الاقتناع باللجوء الى ثلاثة أصناف العلاج بالأدوات في أوروبا و بلد المغرب:عملية اسكليروز la sclérose و فوتوكواجولاسين تحت الأمواج الحمراء photo coagulation en infrarougeعملية الحزم المطاطي la ligature élastique.
تجرى العملية أثناء الاستشارة الطبية la consultation و لا تتطلب أي تهيئ أو تخدير. و تهم البواسير الداخلية و تهدف لتطور تليف ينكمش و يثبت البطانة الهابطة لفوهة الشرج بجهاز العضلات الموجودة مباشرة تحت البطانة sous muqueuse. يتم علاج كل صرة بوسرية على انفراد. و يحتمل علاج عدة صرات في نفس الوقت ، غير أن العملية قد تعرض لآلام و انتكاسات بعد أسابيع. و تعاد العملية بعد 4 أسابيع كلما دعت الضرورة لذلك. يعلو موقع العملية الخط البيكتيني la ligne pectinée ب1 أو سم في المنطقة الغير حساسة zone insensible.
و الهدف من هذا النوع من العمليات القضاء على الأعراض و تجنب الجراحة.
يظل اختيار نوع العملية متعلقا بخبرة الطبيب و ما يتوفر عليه من أدوات. غير أن اللم يبدو أكثر شدة بعد الحزم المطاطي. و ليست هناك فروق شاسعة بين العمليات بقدر ما توجد الفوارق بين خبرة و عادة الأطباء.
5-العلاج بالجراحة: يشمل العلاج اقتراحات ثلاثة: استئصال البواسير hémorroidectomie و عملية هيمورويدوبيكسي hémorroidopexie و عملية حزم شرايين البواسير تحت المراقبة بجهاز الدوبلير ligature sous contrôle doppler .
استئصال البواسير: برزت التقنية سنة 1930م في مدينة لندن على يد الدكتورين ميلي جان و ومرجان Milligan et Morgan و ظلت الى يومنا هذا، العملية الكلاسيكية التي يتم الرجوع إليها و التي تعد نتائجها شبه نهائية.و بات التقنية الأكثر شيوعا و المفضلة لولى شدة الآلام التي تخلفها و طول مدة التعطل عن العمل بعدها و كثرة الأدوية التي تتطلبها.
أما اللجوء الى العلاج بسم البوتيليوم toxine botilium فيعتقد خرافيا و لا يجدي أبدا.
و يعتبر استعمال عقار الميترونيدازول métronidazol قبل الجراحة ذا فعالية مؤكدة.
جدير بالطبيب إخبار المريض باحتمال تعرضه للنزيف بعد العملية بنسبة تتراوح ما بين 1 و 5%
كما أن العملية قد تخلف صعوبة في عملية التبول une rétention urinaire، و آلام حادة ترجع للأدوية و الاحتقان المفرط للأوعية الدموية remplissage vasculaire excessif.
تقنية لنجو Hémorroidopexie ou technique de Longo: برزت التقنية في أواخر التسعينات على يد الدكتور الايطالي أنطونيو لنجو Antonio Longo. تقنية معقدة و تخلف شتى المضاعفات ، ضمنها الآلام المزمنة على مستوى فوهة الشرج و العجلة في التردد على الحمام و النسور الرابط بين المستقيم و الفرج fistule recto-vaginale، بالإضافة الى تعفنات الحوض . و تعرف العملية بتعدد الانتكاسات في المد البعيد.
بينما تمتاز التقنية بقصر مدة الجراحة و المغادرة السريعة للمستشفى و العودة القريبة للشغل.
الحزم و الربط تحت مراقبة جهاز الدوبلير : برزت التقنية سنة 1995م على يد الدكتور الياباني كازومازا موريناجا Kasumasa Morinaga . تتعلق العملية بحزم الشرايين في الجدار الأسفل للمستقيم تجاه البواسير الداخلية . و تستعمل آلة ريكتوسكوب خاص Rectoscope . تبدو العملية سريعة الانجاز و نسبة الانتكاس ضئيلة . وتظل العملية ممتازة بالنسبة للبواسير من درجة 2 و 3، غير أن فعاليتها تضعف بالنسبة للهبوط من درجة 4.
أية تقنية تعد الأفضل سنة 2011؟
حلت تقنية الهيمورويدوبيكسي كحدث حرك الأبحاث في ميدان أمراض المخرج و المستقيم.
لم يأت الوقت بعد لوضع قرار يفضل بين التقنيات و يجمع عليه كافة المدارس الطبية ، باستثناء البواسير الداخلية من درجة4 ، حيث تنتخب العملية الكلاسيكية لاستئصال البواسير.
و للمساهمة في اختيار نوع العملية الجراحية، يجب أن يبسط أمام المريض الفرق و الملتقى لتصبح الصورة واضحة.
و كذلك فان عملية الربط تحت مراقبة الدوبلير، عرفت تطورا ملموسا، غير أنها لم تساهم بعد في التنافس بين عملتي الهيورويديكتومي hémorroidectomie و الهيمورويدوبيكسي hémorroidopexie . يجب أن تنال هاته العملية حضها من الاهتمام لكونها بسيطة و لا تخلف مضاعفات مثل سواها من التقنيات الأخرى.
أية استرتيجة و أي موقف يجب اتخاده عامة تجاه داء البواسير؟
و لعل المستقبل كفيل بالإجابة على كافة الأسئلة...
لقد أبدت الاجتهادات الأخيرة تطورا ملموسا في ميدان داء البواسير ، غير أن عدة أسئلة باتت عالقة و بدون جواب.
لا زالت فيزيوباتولوجية البواسير ضبابية و لم تبح بعد بأسرارها. و ظلت الآراء في تضارب مستمر حول الآليات les mécanismes المسئولة عن اندلاع الأعراض.
و لقد أخذت في الاحتمال نظرية غزارة الأوعية الدموية ( الشرايينية Hhypervascularisation artérielle ) على مستوى فوهة الشرج. و قفزت النظرية فاحتلت الصدارة بالنسبة لنظرية التهاب الأنسجة، التي طالما اكتست أهمية كبيرة سلفا و جلبت أنظار عشاق تقنية ربط شرايين البواسير.
لقد زودتنا تقنية ربط الشرايين تحت المراقبة بجهاز الدوبلير ، بمعلومات حديثة ، و بلورت وجود غزارة لشرايين فوهة الشرج ، تختلف حسب الأشخاص . فتغيرت نظريتنا حول الاعتقاد بوجود ثلاثة دوالي بواسيري 3 paquets و بالتالي اختلاف نسبة التعرض لداء البواسير.
و تمتاز العملية الكلاسيكية لاستئصال البواسير بندارة انتكاساتها غير أنها لا تعد استثنائية ، خاصة و أنها تنطلق من الأوعية و النسيج الذي يتبقى بعد العملية عندما ينعدم تطهير جسور فوهة الشرج sous les ponts ano-muqueux.
يظل العلاج بالعقاقير ناقص المفعولية بالرغم من استحسان و انحياز المصابين إليه.
و إن العمليات الحديثة غير كافية لتفادي التعرض للألم.
و يبدو اليوم التصدي للألم عبر تحقين الحوض infiltration périnéale الوسيلة الأفضل.
و إن فلسفة العلاج بالجراحة في تطور مستمر. تختلف السبل و تظل النتائج محاذية بعضها لبعض، لا تبتعد كثيرا.
و بالرغم من أن إخبار المريض و مناقشة نوع العملية معه ، يكتسي أهمية بالغة، فان الرأي لا زال مختلفا حسب اختلاف المجتمعات.
النقط المهمة:
- يظل الموقف تجاه داء البواسير يخضع للملاحظة السريرية و رهين القلق الدي يبديه المصابون.
- يحتمل اللجوء للعلاج بالأدوية حينما تهبط البواسير من درجة 1 الى 3 و يكون نظام التغذية و الحمية موفرين.
- لا زالت تقنية استئصال البواسير العملية المفضلة و المرج المرجح لدى الأطباء.غير أن عملية الهيمورويدوبيكسي فرضت وجودها كعملية بديلة ، تمتاز بقلة الآلام ، بالرغم من تعدد الانتكاسات التي تعقبها مع توالي الأيام.
- أصبحت تقنية ربط شرايين البواسير تثير الانتباه و تبحث عن وجود موضع وسط العمليتين السابقتين.
- إننا في انتظار و تربص التطورات المتوقعة في المستقبل، لعلها ستأتي بموقف فعال يتصدى للآلام التي تعقب الجراحة.
سؤال-جواب
TOUT SUR TOUS LES TRAITEMENTS DES HEMORROIDES
اكل شيء حول كل أنواع علاج البواسير.
الملخص: إن لتدفق الدم في شرايين الدوالي البواسيرية paquets hémorroïdaires دورا في فيزيوباتولوجية physiopathologie لبواسير الداخلية.لقد أصبح التفكير في دلك أمرا قائما و ارتفع حب استطلاع الأطباء حينما برزت للوجود تقنية ربط شرايين البواسير تحت مراقبة الدوبلير.
من المعتاد أن يمر علاج البواسير الداخلية ، و لو في البداية، بالتمركز على الألياف العدائيةles fibres alimentaires و تناول العقاقير الملينة ، تصديا لظاهرة الإمساك la constipation . و الهدف من دلك هو ضمان عبور البراز الصلب بدون إبدال أي إجهاد. غير أن الدراسات التي تطرقت لمفعول الألياف في هذا
الاتجاه ظلت قليلة و غير مقنعة.
استئصال البواسير المصحوب أو الغير مصحوب بربط الشرايين hémorroidectomie avec ou sans ligature
علاج البواسير: من النظرية الى العملية. Traitement des hémorroïdes : de la théorie à la pratique
تطور اليوم الموقف تجاه داء البواسير على مستوى متعددة. بحيث ارتفعت أصناف التقنيات و عظم إلحاح المرضى على اختيار نوع العملية التي تخلف أقل ألما. كما تكاتف اهتمام الأطباء بالعرف على أمراض المخرج و الحوض. فبرز ازدهار و تطور لشتى سبل العلاج. و يبدو أن الحافز الأبرز على التقنية المثلى يكمن في وجود تقنية تفوق فعاليتها ما أتت به التقنية الكلاسيكية ، تجلب للمريض رفاهية أسمى و تنقص من شدة الآلام الناجمة عن عملية الاستئصال الكلاسيكية.
تظل عملية استئصال البواسير عملية صعبة ، خاصة اذا أريد منها نتائج ايجابية نهائية مثل انعدام شدة اللم و المضاعفات على المدى البعيد. و من الملحوظ أن فئة من المصابين ترجح استثناء اللم على فعالية العملية في المدى البعيد.
و إن تعقد وظيفة المخرج و محيطه، بالإضافة لمطالب المصابين، قد فرض اليوم ضرورية تخص الطبيب فأصبح دلك أمرا إجباريا في عدة بلدان المعمورة.
هل من حدث جديد يساعد اليوم على فهم فيزيوباتولوجية أمراض البواسير؟
لا جديد باستثناء النظريتين الميكانيكية و نظرية الأوعية الدموية.
و حسب النظرية الميكانيكية ، فان الإجهاد الذي يبدله الشخص أثناء عملية التغيط بالإضافة لما يصيب النسيج الموجود تحت الغشاء الباطني ،من اضطرابات،يساهم في تدلي البواسير و اندلاع الشعور بالألم الغير عادي.
و حسب النظرية الثانية، فان التهابات الداخلية للأوعية الدموية، و ارتفاع الضغط الدموي، داخل البواسير، يتقد عاملا مسببا لاندلاع الأعراض.
يعتقد تطور تقنية الدكتور لنجو من وحي النظرية الميكانيكية و الالتهابية.
و أدت النظرية الثانية المتعلقة بالأوعية الدموية الى تطور تقنية ربط الشرايين . غير أن هاته النظرية لم تحرز بعد على تفوق شامل و لم تنل المصداقية التي حصلت عليها تقنية الهيمورويدوبيكسي .
أين يكمن اليوم تطور الموقف من داء البواسير؟
يعتقد داء البواسير مرضا وظيفيا . فليست البواسير غير نافعة مثل الزائدة. و تعد موردا للحرج و عدم راحة المصابين و ما عساهم أن يعانون من آلام مزمنة . فأصبح إجباريا البحث عن تقنية جراحية تغير الأنات ومي و الوظيفة لتجلب للمريض تخفيفا لألمه و راحة لنفسه.
أما اللجوء الى تقنية الاستئصال فيعد ضرورية قصوى.
و لقد أصبح مؤكدا الدور الذي تلعبه البواسير في القدرة على انسداد فتحة الشرج الانخراط في وجود حساسة خاصة تساهم في ظاهرة السلس la continence. و إن عدد المصابين بداء البواسير مرتفع.
و لولا الخوف من شدة الألم لرجحت الأغلبية الغالبة من الناس العملية الجراحية. و لحسن الحظ، فان التطور الحالي التي بخيارات ملحوظة بين العمليات الأقل هجوما. غير أن نسبة الشفاء بالمقابل مع العملية الاستئصالية يظل أقل ارتفاعا
و هل يمكن الاعتقاد بأن عملية الهيمورويدوبيكسي حلت محل عملية الاستئصال الكلاسيكية؟
تظل التقنيتان المرجع الأبرز لجراحة البواسير، في تكامل مستمر. و يحتمل أن تعقد كل منهما بديلة للأخرى. و لكل منهما منافع و مضرات و مميزات خاصة تفرق بينهما.
و قد يعسر علينا اليوم الاقتصار على الواحدة دون الثانية ما دام جدير بنا الأخذ بعين الاعتبار موقف المريض و احترام اختياره حسب القلق الذي يبات يصاحبه و التأثير على حياته اليومية و رغبته في التخلص من الداء و شدة الألم الذي يحتمل أن يتعرض له بعد الجراحة. كما يجب أن لا تهمل وظيفة و أناتو مي فوهة الشرج و المستقيم و مميزات العملية و نجاحها في الأمد البعيد و المضاعفات الأقل شدة و أن تبات المرحلة التي تعقب الجراحة مرحلة بسيطة .
ماهي مكانة تقنية ربط الشرايين تحت مراقبة الدوبلير؟
يتم حزم شرايين البواسير تحت مراقبة الدوبلير وفق تقنية الجراح الياباني موري جانا Morigana. و لقد أدخل مؤخرا الأطباء الايطاليون ، على العملية تطورا بإضافة عملية الموكوبيكسي mucopexie، فتكاملت النظريتان معا، الميكانيكية الالتهابية و نظرية غزارة الأوعية الدموية. فكللت العملية بنتائج حسنة و غدت الآلام الناجمة عن العملية أقل شدة و ضئيلة.
و هل أصبحت اليوم عملية الهيمورويدوبيكسي بديلا للعملية الكلاسيكية التي يتم فيها استئصال البواسير نهائيا؟
و هل سيرتبط في المستقبل اختيار العملية برؤية المريض؟
ليس من شك في ذلك. إن الإصغاء للمريض و تلبية مطالبه يعد ضرورية تمكن المصاب بالإلمام بأعراض الداء و تقييم نتائج الجراحة على حياته اليومية.
يؤكد الطبيب للمريض سلامة الأعراض و عدم خباثتها بواسطة الفحص ألسريري و ما يرافقه من فحوص إضافية. ثم و قبل اللجوء الى الجراحة، يقترح على مريضه علاجا بسيطا بواسطة العقاقير. و في حالة إخفاق العلاج، تتم مناقشة جميع الاحتمالات مع الأخذ بالاعتبار درجة هبوط البواسير وفق تقسيم الدكتور جولي جير Goligher و وظيفتها التي تشمل خطورة السلس la continence ، و الآلام التي ظل تفسيرها ضبابيا و غير ناصع ، بل مجهول السبب ، الأمر الذي قد يدفع الطبيب للانخراط مع المريض في شتى الفحوص الإضافية و المعالجات التي لا تخلو من تعقيدات.
و في بعض الحالات النادرة، يفرض الموقف تدخل أطباء من اختصاصات مختلفة بجانب الطبيب المختص في أمراض المخرج و المستقيم proctologue .
لقد أجمع الكل على أن البواسير جزء من آلية mécanisme معقدة ، تحقق وظيفة التغيط la défécation و السلس. و اتفق الكل على أن البواسير ليسوا عضوا زائدا لا يحتاجه الجسم، وآلت الأمور الى تغيير مواقف العلاج و الأخذ بالاعتبار رأي المريض و مساهمته في انتخاب الخيار الأفضل بين ما يبسط أمامه و أن يتم احترام تطلبانه تجاه ما عسى أن ينجم عن العملية من ألم .
فليس غريبا اذا أن تصبح الأحداث الجديدة محور تغيرات و سبب بزوغ فجر يبشر بالتطور في ميدان العلاج و العناية بداء البواسير.
/https%3A%2F%2Fstorage.canalblog.com%2F15%2F72%2F625982%2F88050008_o.jpg)
/https%3A%2F%2Fstorage.canalblog.com%2F16%2F77%2F625982%2F42669811_o.png)
/https%3A%2F%2Fstorage.canalblog.com%2F47%2F26%2F625982%2F44899165_o.png)
/https%3A%2F%2Fstorage.canalblog.com%2F35%2F53%2F625982%2F50260135.gif)
/https%3A%2F%2Fprofilepics.canalblog.com%2Fprofilepics%2F5%2F3%2F536517.jpg)