PANCREATITES AIGUES CHRONIQUES ET PROGRES SCIENTIFIQUE-التهابات البانكريس الحاد و المزمن و التطور العلمي

13 novembre 2009

PANCREATITES AIGUES CHRONIQUES ET PROGRES SCIENTIFIQUE-التهابات البانكريس الحاد و المزمن و التطور العلمي

التهابات البانكريس الحاد و المزمن و التطور العلمي

pancreas

LE PANCREAS-VERSION EN ARABE-DR.AMINE A.-CASABLANCA.mpg - YouTube

يعتبر التهاب البانكريس الحاد موضوعا شائكا ، يعز عن الكثير من الباحثين التطرق إليه ، و مازالت الآراء متضاربة حوله ، و الحبر ينساب مند عهود طويلة ، للخروج بنتائج مرضية ، لعلها تفتح الباب على مسرعيه أمام الأطباء ، و تسلط الأضواء على سبل العلاج الحديثة تنسى كافة المعلومات الضبابية .

نود ، من خلال هذا العرض الوجيز، أن نستدرج خلاصة للدراسات الحديثة و ما توصلت اليهه اليوم الأبحاث العلمية من ثمار ، ناجمة عن عصارة جهود مكرسة. كما يسعدنا كذلك، التصدي للحديث عما يجب إلغاؤه و الكف عن ممارسته من وسائل الكشف و العلاج، التي أصبحت اليوم لغوا و ضياعا . وسنعوضها بما هو أنفع و أكثر فعالية.

ولكي يبات الموضوع أكثر وضوحا ، سنقدم تذكيرا وجيزا لفيزيلوجية عضو البانكريس و التهاباته المزمنة.

فمادا يجب اليوم أن يفعله الطبيب ، إزاء التهاب البانكريس الحاد ؟ و مدا يجب أن يتخلى عنه من الفحوصات والتحاليل الطبية الثمينة التي أصبحت مجرد بقايا التاريخ و العهود السالفة ؟

الخطوة الأولى

ليس اليوم فحص أنزيم enzyme الأميلاز amylase في الدم ضروريا ما دام هدا الأنزيم موجودا في أنسجة عديدة دون غدة البانكريس. وان مقاديره ترتفع في حالات غير قليلة ، لا علاقة لها بالتهابعضو البانكريس ، مثل حالة فشل الكلي ...الخ

و مقارنة مع أنزيم الأميلاز، فان لأنزيم اليباز lipase تقريبا ، مصدرا واحدا لا يتجاوز غدة البانكريس . فليس غريبا إذا ، أن يعد فحص اليباز ، أكثر حساسية من الأميلاز ، مع العلم بأن مستوى هذا الأخير يمكن أن ينزل إلى مقداره العادية ، بعد 72 ساعة ، ابتداء من اندلاع الداء ، الشيء الذي ينقص من مصداقية الفحص ، و يجعل الالتهاب أقل توقعا في حالة ما كانت الأعراض قد ابتدأت 4 أيام ، قبل فحص الدم . و لكي ترتفع مصداقية الفحص ، يجب أن تفوق مقادير اليباز الدموية 3 مرات مستواها العادي. كما أنه يجب أن لا يغيب عن الأذهان ، بأن اليباز ترتفع في بعض الحالات الاستعجالية الباطنية مثل انثقاب القناة الهضمية أو فشل الكلي.

و خلاصة القول: انه لحري بنا اليوم ، التخلي قطعيا و نهائيا عن فحص الأميلاز لأنه غير نافع في الكشف و المراقبة و تقييم الخطورة.

الخطوة الثانية

بالرغم من أن جهاز السكانير Scanner ، والفحص بالرنين المغناطيسي IRM ، يعد أكثر حساسية من الفحص بالأمواج الفوق الصوتية ، المصحوبة بالتنظير الباطني échoendoscopie . فانه ليس ضروريا اللجوء إلى الأشعة السينية ، لكل حالات التهاب البانكريس الحاد ، و خاصة عندما تكون نتيجة الكشف بديهية ، و لا تضحى من الضرورة بمكان ، إلا في الحالات الضبابية. إن الأشعة السينية تحدث دمارا شديد البلاغة عند من لم تتجاوز أعمارهم 20 سنة بعد.

الخطوة الثالثة

تعود الأطباء أن يفرغوا معدة المصابين بالتهاب البانكريس الحاد ، والمعرضين لقبض شديد نتيجة رد فعل ناجم عن تقيء مفرط ، و ذلك بإدخال أنبوب في المعدة عبر الأنف. و من الشائع بمكان أن يتقيأ المصاب بالتهاب البانكريس الحاد ، غير أن تقيئه هذا غير صارم ، فمن النادر بمكان أن يعرض المريض إلى الخطورة.

والهدف الثاني من وضع الأنابيب ، هو وضع حد لتواصل السوائل الحامضة إلى ألاثني عشري ، و التي تحث غدة البانكريس على الإفراط في الإفرازات ، الشيء الذي يزيد من حدة الالتهاب. و اليوم أثبتت الدراسات العلمية ، أن عملية إخلاء المعدة عبرالأنابيب ، لا تحسن حالة المصابين بالتهاب البانكريس الحاد ، و بالعكس تعطل الرجوع إلى التغذية العادية عن طريق الفم ، و تطول مدة استعمال الأدوية المضادة للآلام بالإضافة إلى تمديد وقت الإقامة في المستشفى 2 إلى 3 أيام.

و مع هذا و ذلك لقد تنجم مضاعفات جانبية عن وضع أنابيب داخل المعدة و أهمها النزيف المؤلم في الحنجرة.

و الخاتمة: يجب اليوم التخلي عن الوضع العشوائي للأنابيب داخل المعدة، فكثيرا ما يكون التسرع مغلوطا.

الخطوة الرابعة

من الشائع أن يصف الأطباء الأدوية المضادة لحامض الكبريت ، لكل مصاب بالتهاب البانكريس الحاد، و ذلك لهدفين اثنين: الأول لأجل الحمية ضد قرح المعدة و النزيف الناجم عنها. و الهدف الثاني للنقص من عبور السوائل الحامضة إلى ألاثني عشري ، لكي لا تتكاثر إفرازات البانكريس.

غير أن ظاهرة القرح المعدية و النزيف نادرة في حالات التهاب البانكريس الحاد ، و لا تبرز أو تتكاثر ، إلا أثناء فشل الأعضاء الباطنية.

و زبدة القول: لا توصف الأدوية المضادة لحامض الكبريت إلا لمن كانت له سوابق قرحة المعدة أو من كان مصابا بفشل أعضاءه الباطنية.

الخطوة الخامسة

إن للنهاب البانكريس الحاد دراجات متفاوتة الخطورة ، و قد تصبح قاتلة بنسبة ثمانية في المائة ، و ذلك لسببين اثنين ، أولهما: فشل الأعضاء الباطنية ، و خاصة العجز المتعدد و الذي يبرز خلال الأسبوع الأول من اندلاع الالتهاب. و السبب الثاني يكمن في المضاعفات الناتجة عن تأكل نسيج غدة البانكريس ، غير أن هذا العامل أقل خطورة لكونه تحت مراقبة طبية جيدة ، تضمنها تقنيات حديثة ، من جهة ، و تحسن و سائل إخلاء المعدة drainage، من جهة أخرى.

بقدر ما تعظم خطورة الالتهاب، بحد ما تكون أعراض فشل الأعضاء الباطنية في الصف الأول. و يتم الكشف عن ذلك بواسطة الصورة المرضية و السؤال ، بالإضافة إلى البحث عن الفشل التنفسي أو عجز الأعضاء الباطنية مثل فشل الكلي و عجز التنفس و وضيفة أعضاء الكبد و القلب و الشرايين الدموية و الدماغ.و في حالة غياب تلك الأعراض، يصبح اللجوء إلى مقاييس تقييم تطور الخطورة (التي تقدر بواسطة الأشعة السينية) ضروريا.

و كذلك تكون الخطورة أكثر حضورا ، كلما تقدم المرء في السن أو أصيب بالسمنة.

و إن الفحص البيولوجي المفضل و الوحيد الأوحد ، ذا المصداقية العالية أثناء التهاب البانكريس الحاد ، هو فحص س.ر. ب. CRP. غير أن ارتفاعه يتأخر بالنسبة لبداية الأعراض، و لا تكون لمقاديره معنى إلا بعد 48 ساعة من بداية إبراز الأعراض. و يعد مقدار 150 مع في اللتر مقدارا سلبيا بنسبة 94 في المائة. وان ارتفاع س. ر. ب. المستمر متشائما ، و انخفاض مستواه امرا متفائلا.

الخطوة السادسة

من الشائع بمكان ، اللجوء إلى التغذية الاصطناعية لكل مصاب بالتهاب البانكريس الحاد. و يجب اليوم التخلي عن سرعة القرار و لا يغدو الأمر إجباريا إلا أثناء الحالات الشديدة الخطورة و الخبيثة. و في الواقع إن المشاكل تحل، في أكثر من مرة، بمجرد رفع الحاجز عن المسالك الصفراوية. و إن لأفضل طريقة عند الضرورة هي وضع أنبوب ضيق داخل المعدة، و ليس داخل الأمعاء الدقيقة، كما كانت العادة سابقا. و تراقب العملية بواسطة الأشعة السينية ASP.

فالتغذية عن سبيل الفم نافعة و تقي الجسم من أي بكتيرية دخيلة كما أنها تحفظ الغشاء الباطني للمعدة لأنها تقوي مجرى الدم في الأوعية الميسانتيريةcirculation mésentérique.

الخلاصة: لا تستعمل التغذية الاصطناعية خارج حالات الطوارئ و يجب أن يثبت الأنبوب داخل المعدة و ليس الأمعاء الرقيقة و في وقت لا يتجاوز 48 ساعة مند اندلاع الأعراض.

الخطوة السابعة

الحذر من فتح صمام أودي sphincter d'oddi أو خزعه ، أثناء كافة التهابات البانكريس الحادة ، و ضمنها الالتهابات الناجمة عن تمركز الحصي في منتهى الأنبوب الصفراوي الرئيسي . و في مرات غير قليلة ، يكون الحصى صغير الحجم، و يسبب التهابا في محيطه. و ليس من الضرورة بشيء فتح الصمام إلا في الحالات المعينة، حيث يكون الأنبوب الصفراوي ملتهبا و مصحوبا بارتفاع حرارة الجسم و باليرقان ictère.

إن دفع المصاب إلى تحمل التنظير الباطني تحت التخدير، قد تكون له مضاعفات على الجهاز التنفسي ، و التي قد تصبح قاتلة.

الخطوة الثامنة

يعد البحث عن أسباب التهاب البانكريس الحاد معقدا لأنه صعب و سهل في نفس الوقت: فالأسباب كثيرة و منها من لها ارتباط بالمناعة الذاتية، و منها من لها علاقة بالأورام . أما الأسباب السهلة فيكمن سرها في فضل تطور طرق الكشف ، وضمنها الفحوص البيولوجية و الأشعة السينية .

و إن أول سؤال للبحث عن الأسباب الشائعة ، هو التنقيب عن العوامل الشائعة مثل الإدمان على الكحول الذي يؤدي ، و لا محالة ، إلى التهاب البانكريس الحاد ، ر ذلك كلما استمر الإدمان ما بين 10 إلى 15 سنة .

و إن ثاني سبب شائع للالتهاب الحاد ، مرتبط بالحصيات المرارية و الطين الصفراوي المرتكزة في الأنبوب الصفراوي الرئيسي. و يكون الأمر هنا أكثر بداهة عندما يتعلق بالسيدات اللائي تجاوجن الستين من أعمارهن ، أو تكون الحالة متعلقة بسيدة مصابة بسمنة مرتفعة ، أو لها سوابق عائلية للحصى الصفراوي ،كما أنها تكون قد أنجبت العديد من الأولاد. و تبات التحليلات البيولوجية أرفع كشف في تلك الحالة ، حيث ترتفع أنزيمات الكبد مبكرا في 48 ساعة ابتداء من اندلاع الالتهاب. و بعد هذه الفترة الوجيزة ترجع أنزيمات الكبد إلى مستواها العادي و تقد مصداقيتها التكهنية للكشف.

و يعد الكشف بالسونارultrasons أول درجة نعتمد عليها في حالة الحصا الصفراوية على مستوى المرارة. و لقد أثبتت الدراسات العلمية بان الإفطام عن الأكل و الشراب 30 يوما (ليلا و نهارا) يساعد عن تكوين الحصى داخل المرارة بمائة في المائة،و لهذا إننا نعتقد بأن تناول وجبة السحور في شهر رمضان ، يعد ضروريا و من الأهمية بمكان.

و في حالة النتيجة السلبية للكشف بالأمواج الفوق الصوتية ، يضاف اليها الاستقصاء بواسطة التنظير داخل ألاثني عشري .

أما السبب الثالث لاندلاع الالتهاب الحاد ، فيرجع للأورام ، و يبقى هذا العامل قائما ، خاصة في حالة انعدام السببين الأولين ، كما أن نزعه من الأذهان يبات مستحيلا ، كلما امتثل أمام الطبيب ، مريض قد تجاوز الخمسين من عمره و كان مدمنا على التدخين أو مصابا بداء السكريات أو من دوي السوابق العائلية بأورام البانكريس. و يدق جرس الخطر كلما ابرز الكشف توسعا لأنبوب البانكريس الرئيسي،فوق ملتقاه مع الأنبوب الصفراوي عند صمام أودي. أو وجد أكياسا صغيرة الحجم تحتل الغدة المضطربة الأنسجة.

و في هذه الحالة ، تتجه الأنظار إلى الكشف بالأشعة القطعية TDM ، أو الكشف بالرنين المغنطيسي و خاصة البانكرياتوارم . pancréato-IRM

و هناك أسباب أخرى ، تكون لها علاقة بالوراثة أو البكتيري أو الفيروسات أو تناول حبوب منع الحمل أو الكورتيزون المستعمل بطريقة عشوائية أو تدخل طارئ لجراحة البطن أو تعرض البطن إلى شذة خارجية Traumatisme أو زيادة نسبة الكوليستيرول cholestérol و اتريكليسيريد triglycérides في الدم.

أما التهاب البانكريس المناعي الذاتي pancréatite auto-immune،فيتم الكشف على سبيت جهاز البانكرياتوارم.

لا يقل التهاب البانكريس المزمن صعوبة عن الحاد. و لمساعدة قرائنا الأعزاء على فهم هذا الموضوع المعقد ، فأننا نعتقد أنه حري بنا التطرق الى بعض المعلومات الرئيسية و العامة التي تتعلق فيزيولوجية البانكريس و بنيتها .

إن كان العضو صغيرا، فله وضائف كبيرة. وبالبرغم من أن، حجمه لا يتجاوز 70غراما، فان منتجاته الإفرازية تفوق اللتر يوميا و تبلغ أوجها ساعتين أو ثلاثة ساعات بعد تناول الوجبة الغذائية.

غدة خجولة عنقودية الشكل ، اختارت الطحال و ألاثني عشري كجدار لها ، و المعدة كسقف يحميها من الشذة الخارجية. و قسمت المسؤوليات حسب مواقع العضوالتي تتكون من رأس وجسم و ذيل ، كل قسم يمتلك خلايا للتعامل مع الداخل و أعضاء الجيران الخارجية. فعبر أنبوب رئيسي ، مركز في الجزء الأكبر، ملتقي مع الأنبوب الصفراء الرئيسي في ألاثني عشري، يجرف الى القناة الهضمية ما يساعدها في هضم و تمثيل البروتينات protéines و الدهنيات lipides و هيدرات الكربون glucides،على شكل عصارة متكونة من أنزيمات التريبسين و اليباز و الأميلاز. أما الجزء الأصغر و الذي لا يتجاوز حجمه 1 في المائة من جسم البانكريس،فانه يحتضن خلايا داخلية بدون أنابيب تربطها مع الخارج ، و همها الواحد هو إنتاج هورمونات مختلفة المفعول: فالأول يسمى بالأنسولين insuline و تنتجه خلايا تدعي بيتا béta وضيفته التربص للسكريات حيث ينظمها و يحرر الطاقة منها.

و الثاني هو هرمون الكلوكاكون glucagon ،تفرزه خلايا ألف alfa ، و يعد منظما و محررا لمادة الكليكوجين glycogène المدخرة في الكبد و التي يستمد الجسم منها طاقته اليومية ، في حالة هبوط مستوى السكريات الدموية.

أما الهرمون الثالث فهو عبارة عن شرطي في ديوان يرقب عمل و مستوى الهومونين السابقين ،يسمي بالسوماتوستاتين somatostatine ، تنتجه خلايا دلتا. Delta

وتعتبر الكحول عاملا أساسيا من أسبابه بنسبة 60 إلى 90 في المائة. يدمر نسيج الغدة رويدا رويدا ، و يحل محله تليف مؤديا للهلاك.

و لقد تم اليوم التعرف على أسباب أخرى للحالة المزمنة مثل المناعة الذاتية أو المناعة الوراثية. و الفرق بينهما أن الذاتية تستجيب للعلاج بالكورتيزون الذي يبطل مفعوله بالنسبة للمناعة الوراثية ذات الارتباط بحمل الجينات.

لقد أحرزت الأبحاث العلمية ، خلال الخمسة عشرة سنة الماضية ، على تقدم ملموس في فهم الالتهابات الوراثية. و أثبتت الدراسات بأن أسباب هذا الصنف ، من التهاب البانكريس ، يتعلق بنقل mutation جين ال-1gène-1) PRESS1(protéase, serine-موروثة ال-1، الذي تم اكتشافه سنة 1996 ميلادية.

و يجب كذلك ذكر جينا تين ، تلعبان أدوارا مهمة في تطور إدراك سر التهاب البانكريس ، و هما: الأول جين SPINK1(Serine protéase Inhibitor Kazal type 1) و يدعى كذلك PSTI( pancreatic secretory tripsin و يعد مثبطا inhibiteur للتريبسينوجين.

و الثاني جين سيستيك فيبروزيس اترانسمابران كاندوكتانس ريكولاتر

Géne Cystic Fibrosis transmembrane Conductance regulator ( CFTR) و تعد تحولاته و نقله عاملا مهما في أسباب الالتهاب ألتليفي mucoviscidose.

يثبت كشف التهاب البانكريس ذي ارتباط بعامل المناع الذاتية أو الوراثية عندما يوجد تليف في نسيج العضو و يظهر تكلس calcifications أثناء التشخيص بالبار يوم الإشعاعي. Abdomen sans préparation ( ASP) و إن أحسن طريقة لكشف التهاب البانكريس المناعي هو جهاز الرنين المغنطيسي الحديث الذي يدعى بانكريتوارم

Pancréato-IRM.

لم يعرف التهاب البانكريس الوراثي في العقود القديمة. و لقد تم التعرف عليه مند 15 سنة فقط , كعدوى نادرة مرتبطة بنقل جينات للتريبسينوجين الذي يتفاعل إلى التريبسين . و يصنع هذا الأخير داخل البانكريس و بالضبط العنبات ، ( cellules acineuses) ويتكرس في الجينات ليجرف داخل الإفرازات البانكريسية ثم ينساب إلى ألاثني عشري عن سبيل أنبوب البانكريس الرئيسي قناة فيرصونكcanal de Wirsung ، و هنا يصبح للتريبسينوجين نشطا بواسطة أنزمة الأنتيروكيناز entérokinaseكما يستطيع التريبسيينوجين أن ينشط activer نفسه بنفسه أو يهلك نفسه بنفسه.

تظهر أعراض التهاب البانكريس الوراثي و المناعي الذاتي قبل بلوغ 30 من العمر ومن مضاعفاته فشل البانكريس عند 30 أو 26 في المائة ، تنتج عنه أكياس كاذبة أو تكلس. و يصبح خطر الإصابة بداء السرطان مرتفعا عند المصابين بالتهاب البانكريس الوراثي ، المدمنين على التدخين و خاصة ما بين 50 إلى 78 من العمر. و لهذا يجب التخلي عن التدخين بصفة نهائية.

يجب أن تبتدئ الحمية لأسر المصابين بالالتهاب الوراثي مند سن 35 .

يصيب التهاب البنكرياس المناعي الذاتي الرجال مرتين أكثر من النساء و يصبح شائعا بعد سن الخمسين و يندلع الالتهاب بألم في المنطقة العليا للبطن و يخف عند الانحناء إلى الأمام و يتكاتف ليلا عند اللقاء على الفراش و بصحبه يرقان ب60 في المائة من الحالات و يكون الضعف عرضا الأورام الخبيثة . و تساعد الدراسات التشريحية على فهم الحالات الشبيهة بالأورام الخبيثة و التي يتم التطلع على نوعها الحقيقي بعد الجراحة.

يعتمد على الكشف بجهاز البانكرياتوارم pancréato-IRMأكثر من بالكولانجوكرافي ريتروكراد cholangiographie rétrograde للكشف على عيوب أنبوب فيرصونك و ضيقه أو انسداده على طبقات.

و قد تصبح التهابات البانكريس المناعية مصحوبة بالالتهابات المعوية بنسبة 11 الى 20 في المائة. و يرافقها ملازمة كوجورو شوكران syndrome de Gugerot Sjogren بنسبة 17 الى 18 في لمائة. و يمكن يشمل الالتهاب الرئة و الكلي و الغدد اللعابية و القناة الهضمية و تليف المنطقة الخلفية للبيريتوان péritonéale retro fibrose . و ضمنها كذلك الكولا نجيت المناعية الذاتية cholangite sclérosante auto-immune و التي تستجيب للعلاج بالكورتيزون و هنا الفرق بينها و بين التليف الكبدي الكولا نجي ألتصلبي cholangite sclérosante primitive.

يساعد فحص أج IgG4 - 4الدموي على كشف التهاب البانكريس المناعي الذاتي و تصبح مصداقيته قائمة عندما تفوق مقاديره 140 مغ في مل ، مع العلم بأن هده المقادير قد تكون مغلوطة لكونها ترتفع في حالات أخرى مثل الاضطرابات المعوية الناتجة عن وجود طفيليات أو غيرها من العوامل الالتهابية.

و إن لخير فحص لالتهاب البانكريس المناعي الذاتي اليوم هو اللجوء الى البونكسيون النتوء . Ponction de la papilleو تقدر مصداقية هدا الفحص بنسبة 100 في 100

أما فحوصات الأجسام المضادة أنتي كور أنتيلاكتوفيرين anti-lactoferrines و النتيكور انتي انهيدراز anticorps anti-anhydrase،فلا زال هدا الصنف من الكشف تحت المجهر في طريقة التطور و لا يمكن الاعتماد عليه بعد.

العلاج و التطور العلمي

و كان و لا يزال شائعا بأن التهاب البانكريس المناعي يعالج بالكورتيزون الذي يملك فعالية جيدة بنسبة 100 في 100.و يعطى الكورتيزون بمقدار 0،5غ لكل كغم في النهار أو 40مغ في اليوم لمدة 4 أسابيع ، ثم يشرع في نقص مقادير الدواء تدريجيا.

و لكن يجب أن لا يغيب عن الأذهان بأنه ، بالرغم من أن الكورتيزون يحقق أهدافا جيدة و سريعة ، فهو، في نفس الوقت ، يحدث اضطرابات مختلفة و ضمنها عيوب الأنابيب البنكرياسية .

و من فضائل الكورتيزون أن اليرقان يتراجع بسرعة و بدون اللجوء الى وضع البرتيزات prothèses في المسالك الصفراوية عن طريق لتنظير الذي يستدعي التخدير و التطبيب.

و لقد لجأ بعض البحثين الى استعمال الكورتيزون للتفرقة بين داء السرطان و الالتهاب المناعي. و إننا نرى أن الحذر يجب أن يبق قائما هنا.

يحدث الانتكاس بعد العلاج بالكورتيزون ، عند 15 أو 30 في المائة من المصابين.

و تحقق الحمية بتناول 2،5 الى 55 مغ من الكورتيزون يوميا لتجنب تردد الانتكاسات.

و بالرغم من ايجابية العلاج فان ان المصابين معرضون الى فشل عضو البانكريس بنسبة 75 في المائة .

يضمن العلاج الابتعاد نهائيا عن التدخين الذي يضعف نسبة السرطان ب 7 أو 8 في المائة عند المدمنين على التدخين. فالنيكوتين nicotine يغير إفراز البانكريس الخارجي

Sécrétion exocrine بواسطة عامل الكالسيومrécepteur calcique.

emag

www.docteuramine.com

gastroadnane

10 août 2011

فيPhysiopathologie de l'insuffisance pancréatique exocrine et ses compliactزيوباتولوجية فشل الافراز الخارجي للبنكرياس و علاجها-

فيزيوباتولوجية فشل الافراز الخارجي للبنكرياس و علاجها

المقدمة: عضو صغير بحجمه،كبير بمنافعه، اختار موقعا خلف المعدة يختفي فيه و يراقب الجسم برمته ، معتمدا على وظيفتيه الافرازيتين : داخلية و خارجية، لولاهما لانقرضت حياة البشر و الحيوان و الحشرات. عضو يختلف عن غيره من أعضاء الجسم لا يستغني الجسم عن استقصائه....هكذا تغنى به الصغار و اختار في علاجه الكبار... ذلكم هو البنكرياسle pancréas.

فأين يكمن سر هذا العضو، يا ترى؟ و هل هناك من مفاهيم لوظائفه تمهد السبيل للكشف و العلاج؟

تعرف غدة البنكرياس بوظيفتها المزدوجة ، تمد الجسم بافرازات داخلية و خارجية. و اذا كانت الوظيفة الداخلية ضرورية لاستمرار الحياة، فان الداخلية لا تقل عنها أهمية و تمثل المحور المركزي و الآلية الرئيسية لتسوية هضم التغذية الذي يستحيل توفيره بدون الافرازات البنكرياسية و الصفراوية ، حيث يتهيأ الامتصاص على مستوى الأمعاء الدقيقة.

و كلما أصيب البنكرياس بالتهاب مزمن تأخذ وظائفه في التراجع ، كما يلاحظ أثناء ظاهرة النقص الجيني déficit génétique أو الإصابة بداء الموكوفيسيدوزmucoviscidoseأو ينجم دلك عن انسداد قنوات البنكرياس بأورام و ما يمكن أن تخلفه جراحة خلع جزء من عضو الغدة.

و بمجرد ما تبدو وظيفة الافراز الخارجي آحدة في التراجع، يتوجب على الطبيب التأكد من ذلك باللجوء إلى الكشف و الفحوص المختصة التي تمهد الطريق للعلاج بعقاقير الايكستري البنكرياس les extraits pancréatiques. يكون العلاج طويل المدى، يحتاج إلى تواصل مستمر يكيف و يراقب مقادير الأدوية من طرف طبيب خبير.

يهدف عرضنا هذا إلى استنتاج الأسس الفيزيوباتولوجية و العقاقيرية التي تنير السبيل إلى الفهم و الكشف ثم العلاج حينما تأخذ وظيفة الافراز الخارجي للبنكرياس في الفشل.

أنزيمات البنكرياس و آلية الضم: يفرز البنكرياس أنزيمات بالغة الأهمية، وظيفتها هضم التغذية و ضمنها أنزيمات كابتة، تبطل تخفض حموضة المعدة المتسربة إلى أمعاء ألاثني عشر.و لتوفير هذا العمل الجبار، تسخر البنكرياس 86 في المائة من جسمها ، مجندة بشبكة من القنوات تفرغ محتواها في قناة رئيسية ، تدعى بقناة فيرسو نجcanal de Wirsung،الذي ينظم في سبيله، إلى القناة الصفراوية canal biliaire ، على مستوي أمبول فاتير ampoule de Vater، و ذلك قبل أن يعبر السائل المشترك أمعاء ألاثني عشر، أين يفرغ يوميا ما بين 1 و 1.5 لتر.

يتكون جزء البنكرياس المختص في الافرازات الخارجية، من نوعين مختلفين من الخلايا: الخلايا الأسينية cellules acineuses و خلايا القنوات cellules canalaires.

يوظف النوع الأول في إفراز أنزيمات تهضم التغذية، و ضمنها:

الأندو و الايكزوبيبتيداز endo et exopeptidases.

الكاربوكسيبيبتيداز carboxypeptidases A et B

التريبسين trypsine

الشيموتريبسين chymotrypsine

الايلاستاز l’élastase

كما توجد أنزيمات أخرى مختصة في هضم الدهنيات ، و ضمنها: الليباز la lipase و الفوسفوليباز la phospholipase و الكاربوكسي ليستير هيدروليباز أو كوليستيرول ايستيراز carboxylester hydrolase ou cholestérol estérase.

و تضاف إليها أنزيمات خاصة بهضم الأميلاز amylase.

و أخيرا نستدرج أنزيمات أخرى، معظمها، تفرز في شكل ابرونزيمات pro enzymes أو زيموجينات غير مغعلة zymogènes inactifs ، و يتم تفعيلها بواسطة الأنتيروكيناز entérokinase. و هكذا يحول التريبسين وجين إلى التريبسين بمجرد وصوله إلى أمعاء ألاثني عشرduodénum.

أما خلايا القنوات cellules canalaires فتفرز سائلا غنيا بمادة البيكاربونات bicarbonatesالتي تستطيع تحويل PH من حامض إلى قلويalcalin، حيث تمسي مقاديرPH ما بين 7.5 و 8.2.

إن آلية الافراز الخارجي للبنكرياس معقدة، تنشطها هورمونات يتم إنتاجها في المعدة أو الأمعاء أو البنكرياس نفسه. و لالتذكير نستدرج هواته الهورمونات:السكريتين sécrétine الكوليسيستوكينين cholécystokinine ، النوروتانسين neurotensine، الموتيلين motiline.

و بجانب الهورمونات المفعلة ، فان هناك هورمونات تحبط آلية إفراز البنكرياسو ضمنها:السوماتوستاتين somatostatine ، البوليبيبتد البنكرياسي polypeptide pancréatique.

و للجهاز العصبي، و خاصة عصبة الفاج innervation vagale يدفي تنظيم إفراز البنكرياس بواسطة مادة الأسيتيلكولين acétylcholineو الأكسيد نيتريك oxyde nitrique.

ينطلق تنظيم بافرازات البنكرياس ابتداء من الدماغ، ثم تليه المعدة ، فالأمعاء .

و إن حوامض الحرة les acides gras التي تنجم عن هضم التغذية، تعد حافزا لإفراز البنكرياس. أما افرازات بيكاربونات bicarbonates البنكرياس فتنجم عن إنتاج السكريتين sécrétine الذي يفرز بدوره، نتيجة تصاعد الحموضة القادمة من المعدة.

الحالة الاستثنائية لتدخل الأنزيمات في هضم الدهتيات: تعد الدهنيات المستخرجة من التغذية المعين الرئيسي لطاقة الجسم ، فيعتبر هضمها من الأهمية بمكان يضمن للجسم القدرة على التحرك و النشاط في العمل اليومي. و ما يفوق 95 في المئة من هواته الدهنيات يتكون من التريجليسيريدtriglycérides المشتقة من لحوم الحيوانات و المواد الحليبية و زيوت الخضر huiles végétales .

و لكي يصبح امتصاص التريجليسيريد ممكنا، يجب تحويلها من طرف أنزيم الليباز lipase إلى حوامض الدهنيات acides grasو المونو اجلي سيريد mono glycérides . و يعد الليباز الذي تفرزه البنكرياس الأنزيم الرئيسي الذي يقوم بهضم الشحوم في المعدة و الأمعاء. و ليس الليباز كمعظم الأنزيمات اللواتي تفرز في شكل ابر وأنزيم ، فهو يبرز نشيطا مباشرة بعد صنها . و بانضمام الكوليباز colipase إلى الليباز يضحى يبلغ مفعول هذا الأخير أوجه . و يفرز البنكرياس ما يساوي 200 الى 250 مغم أثناء كل وجبة أكلة. غير أن قدرة البنكرياس على تذويب الشحوم تنخفض ب 27 في المائة أثناء إصابة البنكرياس بالالتهاب.

الأسس الفيزيوباتولوجية و السريرية لفشل الافراز الخارجي للبنكرياس:

يتصلب التهاب البنكرياس المزمن بمادة الكالسيوم و يتطور إلى انسداد أبروتيني داخل الغدة، يؤدي في آخر المطاف إلى تليف و دمار الأنسجة الخارجية للبنكرياس، ثم يتلو ذلك تدمير النسيج الداخلي . و تعد الكحول السبب الأول للالتهاب البنكرياس . يبرز الالتهاب بعد استهلاك يستمر ما بين 15 إلى 19 سنة لدى الرجال و حوالي 13 سنة عند الاناث. و قد تبدو أول أعراض الالتهاب المزمن للبنكرياس بعد 36 أو 44 سنة من الإدمان على شرب الكحول. و تبرز الأعراض في مطلع الداء في شكل آلام و مضاعفات حادة ، ثم، رويدا رويدا ، تبرز أكياس شبيهة لتستقر في الغدة و قد تنجم ضغطا على القنوات الصفراوية و مضاعفات تستغرق في تطورها ما بين 5 و 10 سنوات. ثم يأخذ تردد الآم المستمر في التراجع، ليصبح نادرا أو يختفي بعد السنة العاشرة من التطور و حسب تكاتف التليف و تحجر غدة البنكرياس التي تضحى مستقرا لمادة الكالسيوم. فيدمر حينئذ النسيج الخارجي و الداخلي للبنكرياس فيمهد السبيل للإصابة بداء السكريات بعد 15 سنة من تطور التهاب البنكرياس ، و يسود فشل الافراز الخارجي insuffisance pancréatique exocrine، الذي يأخذ في التصاعد مع مرور السنين ، مخلفا أعراضا ضمنها الإسهال المشحم stéatorrhée ، و الضعف الناجم عن تراجع وزن الجسم ، نتيجة ملازمة سوء التغذية المتعلقة بالمواد الرئيسية و الفيتامينات التي تذوب في الدهنيات vitamines liposolublesو مواد أوليجوايليمو oligoéléments ، كما ينتج عن دلك نقص الفيتامين ب vitamine B و الآم الناجمة عن الاستمرار في التدخين و الإدمان على تناول الكحول. و يضاف الى دلك أكياس و أورام تحتل جدار أمعاء ألاثني عشر أو رأس غدة البنكرياس.

فشل الافراز الخارجي و أمراض أخرى:أما التهاب البنكرياس المزمن الغير مرتبط بتناول الكحول ، فيمثل ما بين 10 إلى 20 من الحالات و يعد أقل مضاعفات و آلام مم أنه يندلع متأخرا بالنسبة إلى لالتهاب الناجم عن الكحول.

و إن هناك نسبة غير كثيرة من الالتهابات المجهولة السبب، بالإضافة إلى التهابات جينية قليلة العدد و التهابات مناعية تصيب الغدة بمفردها أو تمتد إلى القنوات الصفراوية les voies biliaires . و نشير كذلك إلى الالتهابات المعوية مثل داء القولون المتقرح RCH و داء لكروهن maladie de Crohnأو التهابات الأوعية الدموية. كما أن الالتهاب المزمن للبنكرياس قد يبرز نتيجة أورام داخل القناة الرئيسية canal de Wirsung.

و يصاب افشل الوظيفة للإفراز الخارجي مرضى الميكوفيسيدوز mucoviscidose بنسبة تقارب 85 في المائة ، مع العلم بان داء الميكوفيسيدوز لا ينحصر عن البنكرياس الملتهب فقط، بل انه يشمل الغدة السليمة كذلك ، و يكون مفتقرا إلى ابروتيين CFTR.

و إن فشل الافراز الخارجي للبنكرياس يسبب سوء التغذية الناجم عن عدم الامتصاص و ناهيك من يصبح منهكا بإصابة المسالك التنفسية و الأمعاء الدقيقة و الكبد... يدمر داء الميكوفيسيدوز حوالي 90 في المائة من نسيج البنكرياس . و ينضم إلى عرض الإسهال ، و خاصة الايستساتوري stéatorrhée ،أعراض آلام و انتفاخ البطن و الافتقار إلى الفيتامينات التي تذوب في الدهنيات ، و ربما التأخر في نمو الجسم لدى الأطفال . كما أن العمليات الجراحية التي تحذف أمعاء ألاثني عشر و رأس البنكرياس duodéno pancréatectomie céphalique، تخاف فشل الافراز الخارجي للغدة. غير أن هاته الوظيفة تكون أقل فشلا أثناء عملية حذف الطحال و ذنب البنكرياس .

اسباب فشل وظيفة الافراز الخارجي لدى الكبار: - التهاب البنكرياس المزمن الناجم عن تناول الكحول

-التهابات مزمنة وراثية أو مجهولة السبب

-داء الميكوفيسيدوز

-قطع جزء من البنكرياس عن سبيل الجراحة pancréatectomie partielle

-انسداد قناة فيرسو نج canal de Wirsung

-ورم خبيث adénocarcinome

- تضيق القناة الناجم عن الجراحة أو أورام داخل القناة.

الأسباب الرئيسية لفشل وظيفة الافراز الخارجي لدى الأطفال:

-الميكوفيسيدوز

-ملازمة أشواتشمان syndrome de Schachman

- نقص في الأنزيمdéficit enzymatique

- ملازمة بيرسان syndrome de Pearson

- التهاب خلايا الميتوكوندري cytopathie mitochondriale

- سرعة عبور التغذية

-تكاثر الجراثيم داخل القناة الهضمية

-تضيق عملية ربط البنكرياس بالأمعاء sténose de l’anastomose pancréatique

- تصبح ظاهرة الفشل محتملة كذلك بعد عملة حذف المعدة من القناة الهضمية gastrectomie و دلك بالرغم من سلامة البنكرياس. و يرجع سبب دلك إلى اختفاء هرمون الكوليسيستوكينين cholécystokinine الذي يقوم بتنظيم عملية الافراز . و تصادف هده الحالة الوظيفية المعتدلة ، غالبا بعد القطع الجراحي لجزء من المعدة و ربط المعدة بالأمعاء الدقيقة الدانية jéjunum نوع بيلروث 2 Bilroth. و هنا كذلك تأخد في الاحتمال آليات متعددة تشرح عرض الإسهال:

-تركم الجراثيم في الجزء المنعدم التحرك

-قطع عصب الفاج vagotomie

-سوء الهضم الصفراوي او الناجم عن عدم التنظيم بين وصول المرار و افرازات البنكرياس .

التعريف السرسري لوظيفة الافراز الخارجي للبنكرياس: يصبح شكل البراز جاريا مثل لطخة من الزيت une tache d’huile تسبح و قد يحدث نقص في وزن الجسم . و تصادف نفس الظاهرة أثناء الإسهال الناجم عن سوء الامتصاص malabsorption في الأمعاء الدقيقة، أو سوء الهضم الناجم عن اضطرابات صفراوية d’origine biliaire.

الكشف: يعتمد الكشف على الفحص بالسونارéchotomographie و الأشعةالقاطعةTDM-BILIRM.

و يعد فحص الايلاستازtest d’élastase الفحص الأكثر استعمالا اليوم لأنه يعكس مباشرة قدرة البنكرياس على الافراز الخارجي.

العلاج العلمي:يعد فشل وظيفة الافراز الخارجي للبنكرياس الحالة المنفردة التي يصف فيها الطبيب عقار ايكستري البنكرياس .

قرص أو قرصين ، 3 مرات في اليوم وسط أو بعد الأكل، شرط ان يتم التأكد من فشل الافراز قبل استهلال العلاج. و يتحقق دلك بتقييم مقادير الشحوم في البرازappréciation du débit fécal de graisses و بفحص الايلاستاز l’élastase.

يعدان هذان الفحصان الأكثر شيوعة و سهولة ، كما أن المصابون يتقبلونهما بدون تحفظ أو رفض. لقد تم اليوم التخلي عن فحص استياتوري stéatorrhée، و أصبح فحصا منسيا و حل محله فحص الايلاستاز ، الذي يعتمد على أنزيم لا يتعرض للهضم أثناء عبوره للقناة الهضمية . و بالمقارنة مع سائر الأنزيمات، فان الايلاستاز أنزيم تنفرد بإفرازه الخلايا الأسينية cellules acineuses للبنكرياس لوحدها. و لا يتطلب الفحص أكثر من 100غم من البراز. و يمكن الاحتفاظ بالبراز قبل إجراء الفحص، في حرارة عادية توافق حرارة غرفة . فالفحص بسيط بالنسبة للمريض و طبيب المختبر معا. و تقدر حساسيته ب 90 أو 100 في المائة أثناء الحالة الحادة للبنكرياس. و لا يعتبر تناول الدواء مغيرا لمقاييس الفحص أثناء الإصابة بداء الميكوفيسيدوز.

لقد أبطل اليوم فحص الايلاستاز مفعول فحص استياتوري . تساوي المقادير العادية الايلاستاز في البراز 450 وحدة في الغم الواحد.

قاعدة العلاج: 2 قرصين من الليباز وسط كل وجبة رئيسية ، و قرصا واحدا وسط الأكلات الإضافية. يجب أن تؤخذ بعين الاعتبار مقاييس الليباز وفق مفعولها و حسب طاقة وجبة الطعام l’apport calorique. و يمكن أن يرتفع عدد الأقراص إلى 13 أثناء تناول الطعام. و ان أعلى المقادير تساوي 10 أقراص من الليباز 25 000 وحدة عالمية .

يتلخص الهدف من العلاج في القضاء على ظاهرةاستياتوري stéatorrhée. و الرجوع إلى الوزن الأصلي للجسم. كما يجب أن تأخذ الأدوية وسطالأكل و أن يتم الابتعاد الكامل عن تناول الكحول.و بالإضافة إلى ايكستري البنكرياسextraits pancréatiques ، يشمل العلاج فيتامينات أ-ك-أوه-ب 12(vit K-E-A-B12-Zinc-Fer-Mg( و المانيزيمو الحديد.

علاج الميكوفيسيدوز mucoviscidose:أثناء فشل وظيفة الافراز الخارجي للبنكرياس. يجب أن لا تتجاوز مقادير عقار الليباز 1000 وحدة عالمية في الكيلوغرام و في اليوم أثناء كل وجبة أكل ، و على سبيل المثل، أن لا تتجاوز مقادير الليباز عند طفل يزن 10 كغم ،25 000 وحدة عالمية في اليوم.

و يقاس نجاح العلاج بتحسين الأعراض السريرية للمريض.

يبقى فحص تقدير الشحوم ففي البراز الفحص الأكثر مصداقية.

إن فشل وظيفة الافراز الخارجي للبنكرياس ، يهيئ الأرضية لحموضة ph على حساب المعدة ، الشيء الذي يبطل قدرة عقار الليباز . و تضاف الأقراص المضادة للحموضة لإصلاح العطب

28 septembre 2011

LE PANCREAS : LES TUMEURS INTRACANALAIRES PAPILLAIRES ET MUCINEUSESES : une évolution ou unأورام أنابيب البنكرياس:تطور أم ثورة؟

أورام أنابيب البنكرياس:تطور أم ثورة؟

Pancreas_gif

تعد سنة 1986م أول سنة استهلت خلالها الفرقة اليابانية التحدث عن الأورام الناشئة داخل قنوات البنكرياس le pancréas . و ظلت الحالة غائبة الكيان بالنسبة للأطباء الى غاية سنة 1990م ، حيث أخذت الإصابات في التردد على الاستشارات الطبية و شرعت تحتل أسرة المستشفيات رويدا رويدا، بعدما كانت الفحوص السالفة مغلوطة و بات كشف التهاب البنكرياس المزمن خاطئا في أكثر من مرة. و كذلك جرت العادة بالنسبة لورم السيستادينوم le cystadénome .

و لقد أخذت اليوم في التطور معرفة هذا النوع من أورام البنكرياس. فأَصبح من واجبنا التصدي للأسئلة الساخنة و عرض إستراتيجية للتذكير ببعض المعلومات المهمة و المؤكدة سلفا.َ

فما هو النبأ، يا ترى؟: تهاجم الأورام نسيج أنابيب البنكرياس ، فيفرز النسيج سائلا مخاطيا un liquid mucineux، قد يؤدي الى نشأة أكياس في القنوات الثانوية و الأنبوب الرئيسي للبنكرياس .

تختلف أصناف الأورام و تتنوع حالتها. غير أن تحديد الصنف يظل أمرا مستعصي التحقيق بدون اللجوء للجراحة. و ليس غريبا أن تستقر الأورام في القنوات الثانوية أو في القناة الرئيسية أو تستوطن الموقعين معا، في نفس الوقت. و ضمن خصائص تلك الأورام: أن تظل منفردة أو متعددة، منتشرة متصلة أو منقطعة الامتداد. و من عاداتها الشائعة استيطان رأس البنكرياس la zone céphaliqueو تغزوها مادة الكالسيوم calcificationبنسبة تربو عن 10%، الأمر الذي يجعل التفرقة بين الورم والتهاب البنكرياس المزمن جد عسير. ويتم كشف تلك الأورام فجأة و تلقائيا بنسبة تربو عن 60% بعد انجاز الفحوص التصويرية l’imagerie لأسباب أخرى. فيتم العثور على تلك الأورام بنسبة تتراوح مابين 13 و 23% أثناء الإصابة بالتهاب البنكرياس الحاد la pancréatite aigue.

و نستدرج في ما سنستدرجه تذكيرا لهذا النوع من الأورام والتنبيه للتفكير فيه تجاه أي مريض تجاوز سنه 50 و أصيب بالتهاب حاد في البنكرياس، التهاب لا كحولي Non-alcooliqueو غير ناجم عن الجهاز الصفراوي non biliaire.و لا يعتقد، عادة، الالتهاب الحاد للبالنكرياس لا يعتقد صارما . و نادرا ما يتم كشف الأورام بسبب فشل البنكرياس الناجم عن الافراز الخارجي insuffisance pancréatique exocrine. و يعتمد الكشف على الفحص بالصور l’imagerie الذي يوفر الكشف الدقيق و القرار المفصل للإصابات. و يوفر الفحص بالسكانير ، التقسيم الدقيق. و كذلك الفحص بالرنين المغنطيسي la pancréato-IRMالمصحوب أو الغير مصحوب بتلقيح مادة الكونتراست injection de produit de contraste. كما تعلق أهمية بالغة للفحص بالصونار و التنظير l’écho- endoscopieالذي يبسط تقريرا مفصلا حول غدة البنكرياس و قنواتها. أما اللجوء لعملية البونكسيون la ponction فيعتقد غير مفيد في معظم الحالات . كما أن الفحوص الدموية المؤشرة للأورام les marqueurs tumoraux، تبات فاقدة المنفعة .

و تنقسم الأورام الى أصناف ثلاثة تحق مقارنتها:

- السيستوأدينوم الموسينوه cystadénome mucineux

- السيستوأدينوم السيروه cystadénome séreux

- الالتهاب المزمن للبنكرياس pancréatite chronique

- و أخيرا تحول الكيس السيني kyste aciniالذي يعد نادرا و استثنائيا.

ما هي خطورة إصابة أورام البنكرياس بالسرطان مع مرور الزمن؟

تتحول الأورام لإصابات سرطانية بنسبة 5%بعد مرور 5 سنوات على الكشف أو حينما تبرز الأعراض عندما يتعلق الموقع بالأنابيب الثانوية. و ترتفع النسبة الى 50 أو 60% ، حينما ينشأ الورم في الأنبوب الرئيسي .

أما الخطورة على المدى البعيد، فتظل مجهولة. و لكن حينما يتحول الورم لخبيث و تصاب العقيدات envahissement ganglionnaire فان التطور سيسلك نفس السبيل الذي يسلكه السرطان القناويl’adénocarcinome ductulaire .

و توجد أصناف عائلية لسرطان البنكرياس تتجلى بملازمة بوتز اجيجرس syndrome de PEUTZ-GEGHERS و أنواع أخرى ضمنها السرطان القولوني العائلي الغير بوليبي cancers coliques و الميلانوم المتعدد le mélanome multiple familiaux، و سرطان الثدي le cancer du seinو سرطان المبيض le cancer de l’ovaire. و ليس مستحيلا أن يوجد السرطان بدون أعراض جلية , تنجم عنها حالات عالية الخطورة لسرطان البنكرياس ، يتحتم كشفها مسبقا قبل أن ينتشر الداء و يتعمم أو بعد الفحص بالرنين المغنطيس، الذي يعد الفحص الرئيسي و الأساسي للكشف.

و متى يجب اللجوء للجراح؟

من الممكن أخذ قرار الجراحة أو التخلي عنها. فالجراحة حتمية أثناء إصابة القناة الرئيسية بالسرطان أو أثناء العثور على ورم في القنوات الثانوية، يفوق حجمه 5 ملم ( باستثناء الكتلة المخاطية bourgeon muqueux ) أو ارتفاع متواصل للحجم خلال الفحوص المتعاقبة. أما في حالة كشف ورم صلب tumeur solide ، فيجب أن يتبع قرار الجراحة نفس المنهج الذي يتم اتخاذه تجاه الأورام السرطانية ايجابيا كان أو سلبيافي استئصالالورم résécabilité ou non résécabilité. و نادرا ما تؤدي الأعراض الحميدة لأخذ قرار الجراحة . فليس شائعا أن تنتج عنها اندلاع حاد أو صارم.

أما في حالة إصابة القنوات الثانوية فلا يعتقد ذلك مقلقا، بل يستدعي المراقبة فحسب. و إن للقرار الجراحة علاقة بعائلة المصاب و بالسوابق السرطانية و موقع و انتشار الأكياس داخل البنكرياس.

أما في حالة إصابة الجزء الشمالي للبنكرياس بالكيس، فيقترح الاستئصال المحدد للجزء الشمالي للبنكرياس pancréatectomie gauche الذي يسحب معه الإصابة بواسطة عملية السيليوسكوبي la caelioscopie .

و حينما يثبت التحليل النسيجي l’analyse histologique وجود الورم، يغدو حينئذ اللجوء لعملية الاستئصال الشامل أمرا حتميا.

و ما هي مدة مراقبة أورام أنابيب البنكرياس؟

و كيف يجب أن تتم المراقبة؟

pancreaaa من الصعب اليوم وضع قرار نهائي. فنحن نكتفي بمراقبة القناة الثانوية الأعظم حجما. و يظل الفحص بالرنين المغنطيسي الفحص الأكثر دقة في تحديد الأكياس و يفوق الفحص بجهاز اسكانير و فحص الفيرسونججرافي ريتروجلراد ألتنظيريla wirsungographie retrograde endoscopique. غير أن فحص اسكانير يفوق الفحص بالرنين المغنطيسي في تحديد التغيرات النسيجية les modifications parenchymateuses .كما يظل الفحص بالصونار ألتنظيري l’échoendoscopie فحصا مهما غير أن الإفراط فيه قد يتعب المريض و يؤدي الى حدث نادر يعتقد سلبيا من وجهتي الفعل و الثمن coût et efficacité

و نحن نعتمد اليوم علىالمراقبة بالرنين المغنطيسي و لا يتم اللجوء للفحص بالصونار سوى في حالة الشك. و يجب أن تستمر المراقبة كل 6 أشهر ثم كل سنة أو سنتين ثم بعد 3 سنوات ليتم التخلي عنها نهائيا. أما فغي حالة وجود سوابق إصابات عائلية بداء السرطان، فيجب أن تستديم المراقبة سنويا. و في حالة الشكوك، يؤخذ قرار اللجوء لجراحة استئصال الجزء الشمالي للبنكرياس قصد التحليل النسيجي examen histologique